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dispo
JEDOR
Sexo
NICOLAS DE OLIVEIRA DELDUQUE
NSoolal
Nano 26/03/2003 Idade
22a7m
SALGAD CRISTIANE GONCALVES DE OLIVERMA
Ent. 13/11/2025Hora 09.23
SUL AMERICA/563 ESPECIA
Prent 000213926
H985010
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉS.-
INFORMAÇÕES GERAIS
Sezo 1
Qu
Leito EXTER
CRAVAY
Convênio:
Leito:
SEDAÇÃO OU
TÉCNICA PROPOSTA:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA ALTERNATIVA:
и
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
Endovenosa ☐ Oral
☐ Bloqueio do Neuroelxo ☐ PCA ☐ Não se aplica
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
ASA: ☐ ☐ ☐ || ☐ III □ IV ☐ V ☐ VI
Emergência? ☐ Sim ☐ Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? ☐ Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? ☐ Sim ☐ Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim ✓ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? ☐ Sim ☐ Não
Hipoglicemiantes □ Anticoagulantes
Anticonvulsivantes ☐ Antidepressivos
□ Outros:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
□ Angina/Coronariopatia
IAM prévio
□ ICC
Arritmia
□ Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
□ Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Antiagregantes
Antihipertensivos
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
☐ Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
□ Hepatite_
□ Icterícia
Cirrose Hepática
□ Outros:
RESPIRATÓRIO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
□ Derrame Pleural
□ Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
□ Demência/Doença Psiquiátrica
□ DPOC
Outros:
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
□ Outros:
Sim Não
□ Sim
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ☐ Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não ☐ Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? ☐ Sim ✓ Não
Não se aplica
☐ Tabaco:
_cigarros/dia
□ Álcool
□ Drogas
□ Outros
EXAME FÍSICO
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
□ Outros:
GRAVIDEZ:
□ Negativo
□ Positivo
Idade Gestacional:
RENAL:
✓ SEM ALTERAÇÕES
✓ NÃO SE APLICA
□ Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
□ Dislipidemia
□ Obesidade
Outros:
T(°C): 3/4 SPO₂: an
SINAIS
VITAIS:
Peso: ~ kg PA: ^ ino FC: 70
FR:
Altura:767
DOR:
DEVA
DENV
□PAINAD
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
□não se
aplica
Imagens:
'
□BPS
Glicemia:
INFECCIOSO:
☐ NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
✓ NÃO SE APLICA
Local:
☐ Quimioterapia
☐ Radioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
☐ Atrofia muscular
Artrite
Outros:
☐ Outros:
CLEMENS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
Niterói
zon
1V
ル
Hora:
Carimbo/Rúbrica do Anestesista