Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
005711
2-N° Guía no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125822850
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
835473100019014
50-Nome Social
5-Senha
JT4L5H5
10-Nome
GABRIELA VIEIRA VILAS BOAS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
425419
13 Nome do Contratado
HOSPITAL VITORIA
14-Nome do Profissional Solicitante
GUSTAVO BORGES LAURINDO DE AZEVEDO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
425419
22-Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
23-Tipo de
2
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15- Conselho Profissional
OUT
16- Número do Conselho
52831700
17-UF
RJ
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL VITORIA
18-Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
21-Data Sugerida para Internação (Real)
30/10/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA:; 1: ; P: ; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: TRASTORNOS DE DISCOS LOMBARES E DE OUTROS DISCOS INTEVERTEBRAIS
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30715091
16
30715059
16
30715199
DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA
LAMINECTOMIA POR SEG (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPID)
16
30715180
HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR-TRAT CIRURGICO
색
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
1
1
1
1
1
1
Gerado em: 30/10/2025 10:43