2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
1209273
Prontuário:
INTERNO
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito:
414
000218335 Convênio: SUL AMERICA/ 342-ESPECIAL
Procedimentos Previstos: 10102019
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNAD
DATA:
HORA:
31/10/202
08:04:1
Clínica:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Nome
:
FABIO TABACH DE AZEVEDO
Nome Social:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Celular: 2199996969
Nascimento: 15/12/1970 54a 10m 16 Sexo:
Profissão :
DESEMPREGADO
CPF:
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Ident.:
Est.Civil: SOLTEIRO
Endereço
Cidade
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp :
:
RUA DIAS DA ROCHA, 26
Bairro:
CEP:
:
RIO DE JANEIRO
Telefone:
MASCULINO
00500789762
Cor:
SEM INFORMA
COPACABANA
22051020
e ANA MARIA TABACH DE AZEVEDO
FABIO TABACH DE AZEVEDO
Estado: RJ
Conjuge:
Grau Parentesco DESEMPREGADO
Telefone:
CPF:
005.007.897-62
Segurado :
FABIO TABACH DE AZEVEDO
Ident. Seg :
Matrícula
:
34209001527936900010
Guia:
Telefone:
CPF:
00268737
005.007.897-62
Validade:
01/11/2025
Senha:
Intern.
:
31/10/2025
Médico:
ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Prev.Saída: 01/11/2025
Observação: AUT 1 DIÁRIA // ACOMP SEM REF // APARTAMENTO //
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito c
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utiliza
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes -
e/ou responsável e médicos;
pacie
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendad
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contra
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despe
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcia
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável
praticando os preços da tabela própria.