Son: 243-275/300
Amil
1-Registro ANS
326305
Data da Autorização
3-Número da Gula Principal
لللالالا
Dados do Beneficiá
-Número da Carteira
ப
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
10146806
15-Nome do Profissional Solicitante
S-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
///
prejure
em ambiente hospitatar
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guis Atribuido pela Operadora
Eliane Quercia Ferreira
Validade da Carteira
10-Nome
பபப்பட
14-Nome do Contratado
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Pens Assistencials Solicitados
1.Carer de 22-Data da Solicitação
17-Numero do Conselho
Dra Luziane Pastos Tumscit
11-Cartão Nacional de Salde
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dra
LUCIANA BASTOS TUMSCITZ
23-Indicação Clinics
28-Concrile
15-Conso
Profissional
CIRIMI 15 12 17 111619011
Pais ca celon
Videocolonoscopia
Preparo em Sisterna
11- UF
RJ
Day Unic
Gastroenterologia e Hepatolopr
CAM 52.71690-1
12-Aundimento a FIN
ப
Bastos Tumsa
Hepatolec
CRM 52.71699-1
27-Que Sele
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
LLLLLL
Dedos do Atendimento
30-Nome do Contratado
32-Tpe de Atendiments
பப
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada
ப
Dados da Execução/Procedimento Exames Realzados
36-Cala
17-Hora inicial 38-Hara Final 29-Tate's 40-Cdge de Procediments
41-Descrição
Lاة
www.
LULUWW.WW
WWW
SLLLLLLW
Identificação doți) Profissionais) Executante(s)
4-Port - Fort Codigo na Operadors/CPF
山
ப
لا
31-Código CNES
14-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Alendimento
ப
MATHEUS PALOMO
MEDICO
WM: 52.6113697-
43-Ye 44-TC 45-Fator Red/Acress 48 Valor Unitine (R
للانا
للانا
للانا
نا
لناس
ப
U
ULU
•
LU
LL
L
-Valor Total (
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ப
EE
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L LLL
56-Data de Flealização de Procedimento em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Fuspensivel
ஈடபடபட்டடப
53.Observação/Justificative
சப்பபட்டய
UUUUULU
59-Total de Procedimentas
00- Total de Taxas e Aluguéis (ST
61-Total de Materials
-Assinatura de Responsável pela Autorização
52-Conselho 13-Numero no Conselhe
Brasional
படபட
10-UUUUUU
54-U
$5-Códige CO
பப
اللـ
ப
62-Total de OPME (5)
63-Total de Medicamentos (R
44-Total de Gases Medicinais RS
65-Total Geral (FS)
47-Assinatura do Benesciário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
120563-243
ـلال
سسـ
Digitalizado com CamScanner