•CHN
Avaliação Pré-Anestésica
BE JUD
LUCAS DOS SANTOS MENDES
Dt NASC 22/04/1995
Convenio AMIL
Sexo MAS
Plano 560%
Origem ENDOCONA COLONOSCOPIA
Especialidade ENDOSCOPIA
Data: 5/11/25
Mat V
Data 05/11/2025
08:04
Indicação para realização do exame sob sedação / monitorização:
Exame:
( ) Pediátrico
( ) Claustrofóbico
( ) Não Cooperativo / Desorientado
( ) Ventilação-mecânica
( ) Traqueostomia/Desmame de VM
( )
( )Ressonância Magnética de....
( ) Tomografia Computadorizada de...
Colonoscopia.
Indicação do exame:
8DA
( ) Instabilidade Hemodinámica
( ) Alergia ao Contraste
( ) Dor
( ) Tremores / Espasmos
Avolioner Posto de H. pilocy
Peso:
96
Mallampati
1
2
3
Paciente
Ambulatorial
나
Jejum:
Ich
Medicações em uso e Alergias:
Flexão Cervical
лязо / Мера
4 ( Normal ( ) Limitada
)
Paciente Internado HCN
( )CTI/UNI/UCI ( )qto/enf.
Escala de Aldrete e Kroulik // Pontuação:
10
( )Intubado ( ) Traqueostomizado
Paciente Externo:
Hospital:
Horário de Urgência
( )
Ficha de Anestesia - Exames de Imagem
Monitorização
☑) Oximetro de Pulso
Frequencimetro
✓ Eletrocardiograma
Pressão Não Invasiva
( ) Capnógrafo
Acessórios
( ) Baraka
( ) Sistema de Bain
( ) Ventilação Mecânica
) Máscara Facial c/ Presilha
Máscara Facial Reservatório
Máscara de Hudson
( ) Máscara Laringea
( ) Cănula de Guedel
( ) Cânula Nasofaringea
Consumo
✓ Jelco n° 22 x (1)
Polifix
Equipo de Soro
( ) Sonda Aspiração Traqueal
( ) Filtro Barreira Pediátrico
( ) Filtro Barreira Adulto
( ).
Hora
Oxigênio
Sevoflurano
Propofol
Infusão SF
Venosa
SpOz
500
9999
EtCO2
PA
£> <
V 200
2。
180
8282 28
x
FC
160
140
Anestesia
120
100
Exame
80
60
Cotter Houd o
Agentes Anestésicos
Sevoflurano:
40
40
20
20
ampola/10mg Espontânea
ampola/5mg
Assistida
Controlada
ml
Propofol: 1 ampola/20ml
Diazepam:
RESPIRAÇÃO
Midazolan:
Oxigênio
Anotações e técnicas:
FLUXO
Litros / minuto
Contraste
GADOLINEO
_ml
ASA
IÓNICO
ml
1 2
3
4 E
NÃO-IONICO
_ml
Atividade: (2)(1) (0) // Respiração: (2) (1) (0) // Circulação: (2) (1) (0) // Consciência: (2) (1) (0) // Coloração: (2)(1) (0)
Escala Não Aplicável (
Destino do Paciente: Alta Hospitalar com acompnhante // ( ) Retorna Quarto/Enf/CTI ( ) Retoma UTI Móvel
Anestesiologista;
Willian Teixeira
Anestesista
CRM-52114402-2
Monitoriza, a + vendilise
①Fentanil somas + lidocaine 100%
⑦Propofol 120mg 50
12
کے
Digitalizado com CamScanner