CLINICA SAÚDE PETROBRÁS
1-Registro ANS
422631
4-Data da Autorização
3-Número da Guia Principal
42263120251112737036
5-Senha
12/11/2025
Z958819
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
010138749400
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-No Guia no Prestador
42263120251112737036
6-Data de Validade da Senha
12/11/2025
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
42263120251112737036
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
12/11/2025
10-Nome
Uashington Luiz Pereira de Faria
Dados Solicitante
13-Código na Operadora
73322273000126
15-Nome do Profissional Solicitante
Patrcia Coelho Aguiar
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
13/11/2025
24-Tabela
22
25-Código do Procedimento
40201082
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora
73322273000126
26 - Descrição
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
30-Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
23
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
23-Indicação Clínica
11 Cartão Nacional de Saúde
12-Atendimento a RN
N
17 Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
16 Conselho Profissional
52695831
RJ
225165
06
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
1
37 Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela
22
11:50:00 a 12:40:00
40-Código do Procedimento
40201082
41 - Descrição
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
13/11/2025
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.
1
49-Grau Part.
12
50-Código na Operadora/CPF
12406673707
51-Nome do Profissional
Luciano Abdalla Amiune
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-U/L JILL
2-LLU/
3-/L/U
4-//W
58-Observação / Justificativa
59-Total de Procedimentos R$
60-Total de Taxas e Aluguéis R$
61-Total de Materiais R$
502,17
144,76
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.066.737-07
27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1,00
1,00
31 Código CNES
3180034
42 - Qtde.
1,00
43 - Via
1
44 - Tec.
2
45-Fator Red. / Acresc.
1,00
46 Valor Unitário - R$
502,17
47 Valor Total - R$
502,17
52 Conselho
Profissional
53 - Número no conselho
6
7 - UJ/ U/L
5-U
6- / UU
62-Total de OPME R$
63-Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
S
ཤས་ལ་་
52929999
54-UF
RJ
9
LLL
10 - //I
55 Código CBO
225165
64-Total de Gases Medicinais R$
65 Total Geral R$
0,00
0,00
646,93
68-Assinatura do Contratado
em anexo
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS