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2-N" Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
09/09/2025
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
123083005
5-Senha
JPG5737
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774950017582040
50 Nome Social
10 - Nome
MIGUEL ASSUMPCAO MAIA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
425613
13 - Nome do Contratado
CHN
14 - Nome do Profissional Solicitante
FREDERICO SALGADO SOYKA NOGUEIRA
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
425613
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
6- Data de Validade da Senha
Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
521079379
17-UF
RJ
18- Código CBO
332 MEDICO UROLOGISTA
20 - Nome do Hospital/ Local Solicitado
CHN
21-Data Sugerida para Internação (Real)
01/09/2025
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Olde. Diárias
26 - Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
0
28- Indicação Clinica
DN:: DC: DA:: 1: ; P: ; GR: : A: ; UTI: N; RV: N; OBS: Hipertrofia prepucial -
29 - CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionals
34 - Tabela
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30701155
OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS
31206220
POSTECTOMIA
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão
01/09/2025
42- Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qide. Diárias Autorizadas
0
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
37 - Oide. Solic
38 - Olde. Aut.
1
44 Código CNES
45 - Observação/Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46 - Data da Solicitação
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
27/08/2025
Gerado em: 09/09/2025 10:25