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amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
07/11/2025
Dados do Beneficiario
7- Numero da Cartera
881758493
50-Nome Social
3-Nomers de Culs Princip
5-Sebba
202500655520
12:25
-12:45
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
8-WAY WE VAN
06/01/2026
10-Nome
SANDRA HELENA LOPES VIDAL BITENCOURT
Dados do Contratado Solicit
12-Código na Operadorn
10062696
14- Nome do proffesional solicitante
CLAUDIO DE LIMA YAMANE
Dades de Hospital/Local Solicitado Dados da Internado
19-Codigo na Operadors/CNPJ
10062696
13-Nome do contratade
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profesional
20- Nome do Hospital/Local Solleitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
28-Indicação Clinica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO
24-Regime de Internação
2
16-Numero no Consello
705322
2- N° Gula no Prestador 477963404seq001
17-EF
RJ
18-Cidies CRO
225265
21 Data sugerida para internação
13/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
17-Previsão de uso de quimioterápics
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
20-CD 10 Principal (Opcional)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
H25
LLU
LLU
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-LLI
3 A S
6
9-
10-
11-
12-1
T
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45- Observações / Justificativa
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
EEEE
E E E E E E E E E E E
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
Pedido: 477963404 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e
Materials Especiais (OPME).
46-Data da Solicitação
03/11/2025
Impresso em 13/11/2025 11:16:14
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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SANDRA HELENA LOPES VIDAL BITENCOURT
CLAUDIO YAMANE 67 A F NASC. :20/05/1958
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 420 - AMIL BLUE IV 13
03/00145962 - INT PRONT: 170786
02 AP
881758493
APARTAMENTO
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00
130019
110019