amil
1. Registru AN&
326305
4 Date da Autorização
03/11/2025
Dados do BeneПclário
7- Numero da Carteira
077036736
50 Name Social
3-Número da Guia Principal
5- Senha
202500644642
10 - Nume
BERTHA FANNY BAR NEWELL TEIXEIRA
Dados do Contratado Solicitanto
12- Código na Operadora
10093087
14- Namo do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
402-962
2 - N° Guia no Proslador 477870438scq001
13 Nome do contratado
6 Data de Validade da Senha
02/01/2026
8-Validade da Carteira
MARCIA CRISTINA PIMENTA DE SOUSA E SILVA
15 - Conselbo profissional
6
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
19-Código B Operadora / CNPJ
10467203
22-Caráter do Atendimento
1
28-Indicação Clinica
CATARATA SENIL OD
PRO-OFTALMO MICRO CIRURGIA OCULAR
16-Número no Conselho
52658162
D-Alendimento a RN
N
17-UP
RJ
18-Código CBO
225265
21-Dala sugerida para internação
11/11/2025
23-Tipo de luternação
24-Regime de Internação
25-Qide. Diárias Solicitudes
26-Previso de uso de OPME
2
2
0
N
27-Provisão de uso de quimioterápico
N
29 - CID 10 Principal (Optional)
LLL
33-Indicação de Acidente (acidente od doença relacionada)
30-CID 10 (2) ((s)
31 CID 10 (3) ((priosal)
32 CID 10 (4) (Optional)
9
Procedimentos Realizados
34-Taliclo
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
37-Qtde Solic
1.0
18.Qlde rot
1.0
2
3
6-
7
8.
L
10-11
11 LL
12-
Dados de Act
19. Dot Prin ad
11/11/2025
10467203
03/11/2025
Impressa om 14/11/2025 14:59:09
De Duis Astorizadar
cc1xt
PRO-OFTALMO MICRO CIRURGIA OCULAR
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44. Código CNES
5325722
12 hadiatora da Prafosional Solicitante
48 Anatura denefiro Reons
49. Assinatura do Responsável pela Autorizaç
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Tiss v4.01.00