AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
HOSPITAL SAMARITANO
Registro:2869831 Lolto: HSUG3
Nome do Paciente: MARIAH ALVES BELLO DA SILVA
Data Nasc.: 15/10/1986- 39 anos Sexo: F Dt Ent.: 13/11/2025 Hora Ent. 06:19
Prontuario: 000638982 CPF: 09919816779 Dt Alta:
Hora Alta:
Convenio: 032-GRUPO AMIL HS (AMIL PLANOS, MEDIAL, ONE HEALTH, LINC
Matr: 089374268 Senha: 202500626684
Diretor Medico: Dr, Jose Eduardo C. de Castro CRM: 52.45168-9/RJ
Lateralidade
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
Jejum (hs):
Sólido:
+3
162 150-80
68 Líquido!
8
Avaliação ASA
hsal all all DIV
hs V
AVALIAÇÃO CLÍNICA
eito:
Direito Esquerdo ☑Não se aplica
Dor
OVI DEO 2 3 4 5 6 7 8 9 10
do
Cárdio- circulatório
✓ Negativo
Neurológico
Negativo
□ Insuficiência Cardíaca
□ Valvulopatia
Convulsões
□ AVC
□ Hipertensão
□ Arritmia
□ Dormência / Fraqueza
□ Outras:
□ Cefaléia
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
□ Vômito/ Diarreia
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
✓ Negativo
Renal
✓ Negativo
□ Asma
Insuficiência renal
Diálise
Litlase Renal
□ DPOC
Negativo
Gastrite/Úlcera
□ Cirrose
Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
Negativo
Coagulopatia
□ Anemia
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
□ Negativo
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
☐ Outras:
Câncer
Quimioterapia
□ Outras:
semanas
Negativo
Radioterapia
Hábitos sociais
□ Álcool
☐ Negativo
Drogas
Tabaco:
Outras:
SA Cigarros/dia: Lo
Resultados de exames □ Sem exames
Outras:
Negativo
Músculo esquelético
✓ Negativo
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
U:
C:
Glicose:
□ Outras:
□ Negativo
Exame Físico Alterado ☐ Sim: Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Tgo:
Tgp
Cardíaco:
Outros:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea difícil: SimNão
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Sim
Não
Sim Não
Sim □ Não
cm
Mallampati: IOON
Avaliações:
Distância esterno/mento:
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Executante
Via
Data: Hora:
Versão 004/2016 - 178687
Solicitações
Sangue: □ Sim Não UTI: □ Sim Não
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
MEDICO
CRMS261384
MARCO AURELIO GONCALVES
continua no verso
->
Anestesiologista; Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MÉDICOS