Operadora
100000005323
No da Guia
210748635
Senha
Status
Autorizado
SulAmérica
Saúde
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
N° da Guia Principal
No da Guia no Prestador
88888476784660019
Data da Autorização da VPP
CNES
3594432
Data da Solicitação
22/09/2025
Data de Validade da VPP
Descrição do Motivo.
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
MONICA LUIZ DA SILVA
Plano
DIRETO RIO II
Carteira do Beneficiário
557 88888 4767 8466 0019
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
22/09/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
12/07/1970
Produto
Feminino
Recém Nato
Não
557 PME AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
1
Código
Descrição
Qt. Qt.
Solic. Aut.
Motivo da Negativa
64602532
COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
PCTE COM HM
01
01
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
•Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 22/09/2025 14:03:32
006246
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SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H211082
Registro Civil: Monica Luiz da Silva
Nome Social:-
Dt Nascimento: 12/07/1970
Sexo: Feminino
Idade: 55a 2m 17d
CPF:010.107.397-60
Tipo Atend.:
Prontuário:
DtHr Admissão: 29/09/2025 10:44
Registro:H211082
Convênio/Plano:Sulamerica Gts / Direto Rio li Enf
EXTER
000164062
Matrícula: 55788888476784660019
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Tipo de cirurgia:
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
ELETIVA
29/09/2025
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
Hora de término do procedimento: 13:15
12:50
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tipo
Código
Procedimento
PRINCIPAL 40201082
CIRURGIÃO
CRM
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
1070754-RJ
Thamara Almeida
Gastroenterologista
CRM 52-107075-4/RQE 37096
ANESTESISTA
CRM
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
1085611-RJ
1. Mucosa de reto com aspecto atrófico
2. Alterações actínicas do canal anal
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
Quantidade
1
Dr. Paulo Otávio Gedeon
Anestesiologista
CRM 52-0108561-1