OCT
QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES
I ban of Lime
12/02/1994
g0kg
Bransco
31
160 296 132
21 97253/821
Igor.flexentino@Hotmail.com
Evenal Plus (Top 773 306 012475 od
ALL TON CESAR OG oliveins
POSSIVEL H. PYLORI
Colonoscopia Endoscopia (Outros
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO OBRIGATORIAMENTE A NIVEL HOSPITALARY (15M
Determinadas, medicagles podem comprare a diação de algum pendents durante o exame. Desta forma, serta aconselhával sua
descent ATTHA NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. De
forma cano
desta, comunque a su médico para saber
medical
de
temporariamente
USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO QUAIS?
Perguntar ao seu médico antes, se vod
parar a medicação
Medicamentos para controle de diabe
Medicamentos para cotrole da prestata
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE
Marca palo
tumos para apncial
o seu prepara pode ser diferente
ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA QUAL
Им
Sim
19
doune
ESPECIFIQUE
ORURGIA ABDOMINAL? QUALT
HNJo
PINJA
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE OU INTERNAÇÕEST
LA No
Declaro serem verdadeiras as informações acima: Data 125
Anatura do PACIENTE
sgor
de Mimoz
1
Scanned with
CS CamScanner