2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
Prontuário:
1216165
000073407
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESP27
SUL AMERICA/ 445-ESPECIAL
SALPINGECTOMIA UNI/BILAT LAPAROSC
Procedimentos Previstos: 31304087
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
DATA:
HORA:
06/11/2025
01:35:32
Clínica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
Nome
:
ANA CAROLINA SEVERO VIEIRA
Nome Social:
Celular: 21972107804
Profissão
213115090
Nascimento: 23/07/1987 38a 3m 14
Ident.:
Telefone:
Sexo:
CPF:
21992609873
FEMININO
05879487792
Cor: SEM INFORMA
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: CASADO
Endereço
:
Cidade
:
RUA BARAO DE PETROPOLIS, 187
RIO DE JANEIRO
Bairro:
CEP:
Estado: RJ
Filiação
Responsav :
Ident. Resp:
Segurado :
Ident. Seg
Matrícula
:
LEONDENIZ JOBIM VIEIRA e LUZIA SEVERO
ANA CAROLINA SEVERO VIEIRA
213115090
ANA CAROLINA SEVERO VIEIRA
213115090
:
44512295000543810014
Intern.
:
Conjuge :
Telefone:
CPF:
(21)99260-9873
058.794.877-92
Grau Parentesco :
Gula:
CPF:
00270519
Telefone: 21992609873
058.794.877-92
Validade:
06/11/2025
Senha:
Médico: FERNANDA MOISES QUINTELA CERQUE
Prev.Saída 07/11/2025
RIO COMPRIDO
20251061
ANTONIO VITOR TEIXEIRA DA SILVA
5048594037
06/11/2025
Observação: aut 1 diaria // acomp com café // apartamento
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
pelo convênio.
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.