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amil
5-Senha
EX2025020469955
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
086603061
Dados do solicitante
13 Código na operadora
282115
15 Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
MONICA CONDE DE SOUZA PAULO
14-Nome do Contratado
WALDOMIRO BARBOSA TEIXEIRA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
PRE OPERATORIO DE NEOPLASIA DO OVARIO
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
21 Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
25 Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
02-
03-1
04-
05-1
Dados do contratado executante
29 Código na Operadora
39140563
30 Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 477369989seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
477369989
17-Número no Conselho
407174
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90 Indicador de Cobertura Especial
31 - Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91- Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora inicial
38-Hora final
1 -
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red. /
Acresc.
46 Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
LI.L
5-
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01 - LL LLLLLLI.
02 LLLLLLLLI.
03-L
04-LU
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06- \/\_____
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477369989 PRE OPERATORIO DE NEOPLASIA DO OVARIO
59- Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 09:02:20
62- Total PME (RS)
67-ssinatura do Beneficiary Respuyty
Página: 1 de 1
ப
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-U
08-_______
63- Total de Medicamentos (RS)
09 -
10 - _____ /____
6+ Total de Gases medicinais (RS)
68- Assinatura do Contratado
cardo F. Ben
CRM: 59.02473-5
astroenterole
doscopia
65- Total Geral (R$)
04/11/25
Tiss-v4.01.00