MÉDICOS
REDE
ADVENTISTA
SILVESTRE
DESAUDE
Makina Ding
Laboratóri
Centre Mali Hapical
AVALIAÇÃO
PRÉ-ANESTÉSICA
(Preencher quando r2558397 Lolto: 2002/2
1161689 F
Nome do Hospital:-Conv :AMIL
CLAUDIA REGINA DE CASTRO LARA
Nasc :06/11/1972
Nome completo:.
PI:AMIL CR REDE 10
Idade: 63 Anos/0 Més
Médico: RITA ANIELI DE PAULA ROCHA
Inter: 11/11/2025
leito:.
Data de Nascimento Hora: 11:42:43
Data de Admissão:
Nome do médico:.
Hora.
CRM:.
Cirurgia/procedimento: Hestereet
Hestereetanca Total + Endations
Lateralidade
☐ Direito
Peso (Kg) Altura (cm) PA
FC
65.
1,61 12uxto 65
Jejum (h):
Sólido:
Avaliação ASA
Esquerdo
Dor
☐ Não se aplica
Liquido:
>bh
ום
☑
॥
៣០
ON
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Cárdio-circulatório
☐ Negativo
Neurológico
Negativo
Asma
ODPOC
Insuficiência cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
Dependência Oz
Apnéia do sono
Valvulopatia
☑Hipertensão
Arritmia
☐ Dormência/Fraqueza
Convulsões
Outras
Endocrinológico
Diabetes tipo:
✓ Patologia da Tireóide
Gravidez:
Idade gestacional:
0
1
2
3
4
5
6
10
ДЕ
Negativo
□ AVC
Cefaléia
Negativo
semanas
Renal
Negativo
Insuficiência renal
Diálise
Litlase Renal
□ Outras:.
Câncer
Quimioterapia
☐ Negativo
Radioterapia
Outras:.
TGI/Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/Diarréia
□ Outras:
Infeccioso
□ Negativo
Gastrite/Úlcera
□ Cirrose
Negativo
Outras:
Hematológico
☐ Transfusão prévia
Anemia
□ Outras:.
✓ Negativo
Outras:.
Hábitos socials
Negativo
Álcool:
Coagulopatia
Tabaco:
Drogas
Cigarros/dia:
Outras:.
Músculo esquelético
Negativo
Resultados de exames
Sem exames
□ HIV
Hepatite
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
☐ Outras:
Outras:
U_
C
Glicose
Na
K:
Alergias
☐ Negativo
Tipo/Agente:
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Ts
Tp
Proteínas
TTPA
Tgo
Tgp
Reação:
Cardíaco:.
Outros:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:.
Respiratório:.
Neurológico:.
Regional:.
RX Tórax:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Outros:.
Via aérea
História de via aérea difícil:
Sim
Não
Dentição alterada:
Sim Não
Prótese:
Sim Não
Extensão Cervical
Distância esterno/mento:
Mallampati: OI OI O ON
Avaliações:
Sim Não
5/2 cm
Solicitações:
Sangue: Sim Não
Avaliações:
UTI: □ Sim Não
ECG:
Ecocardiograma:.
Prescrição pré-anestésico
Hora
Medicamento
Obrigatório prescrever no MV. Indicar medicamento.
Via
Executante
Planejamento anestésico
Cla
Data: 11111175 Hora: 17.00
HAS O ANESTÉSICA
8-860-
For US WHO
opos
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
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CS CamScanner