C
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
176 130<sp
PA
186/176
Cárdio-circulatório
FC
No
(Pree HOSPITAL VITORIA
Nome Nome do Paciente: VAGNER BARBOSA FERREIRA
Nome
Data
Registro:2869822 Leito: DC04
Data Nasc.: 12/11/1979-46 anos Sexo: M
Prontuario: 000572644 CPF: 08612545706 Dt Alta:
Dt Ent.: 13/11/2025 Hora Ent. 05:51
Hora Alta:
Convenio: 008-BRADESCO-HV
Matr: 77160800476 Senha: J7HV2C5
Data Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro CRM: 52.45168-9/RJ
Nom
Lateralidade
Direito Esquerdo Não se aplica
Jejum (hs):
Avaliação ASA
hs all oll atv
Sólido:
Líquido:
:
Dor
hs V OVI DE 012345678910
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Negativo
Neurológico
Negativo
Insuficiência Cardíaca
Valvulopatia
Convulsões
□ AVC
Endocrinológico
Diabetes tipo
Negativo
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Hipertensão
Arritmia
Dormência / Fraqueza
Cefaléia
Outras:
Patologia da Tireóide
Gravidez:
Sim Não
Outras:
Idade gestacional:
semanas
Respiratório
Dependência O,
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/Diarreia
Renal
☐ Insuficiência renal
□ DPOC OSITO Litíase Renal M
Hematológico emb
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Outras:
Negativo
Asma
Negativo
Diálise
Câncer
✓ Negativo
Quimioterapia
□ Radioterapia
Outras:
Outras:
Outras:
Infeccioso
□ HIV
Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Cardíaco:
Respiratório:
Negativo
Gastrite/Úlcera
Cirrose
□ Outras:
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
□ Dor lombar
Artrite
Hb:
□ Outras:
U: dalam
Hábitos sociais
Negativo
□ Coagulopatia
□ Álcool
ob
Anemia
□ Tabaco:
Outras:
Resultados de exames
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
Glicose:
Ht:
☑Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na: TA
C:
K:
Proteínas:
Ts: ob
Tp:
TTPA:
Tgp
Neurológico:
Regional:
Outros:
Tgo:
Outros:
Is the b
RX Tórax:
ECG:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia) 2019
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
ortope
AM
Sim
Não
Prótese:
Sim □ Não
ODO Extensão Cervical:
1
□ Sim □ Não
igosa
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati: IOON
Avaliações:
Ecocardiograma:
UTI: Sim Não
1400 Solicitações
□ Sim
Sangue: Sim Não
Comentário sobre achados
mia
Prescrição préanestésico
Planejamento anestésico
Hora
Via
Executante
Medicamento
13M 25
Data: 3 Hora:
Versão 004/2016-178687
MARCO AURELIO V GONCALVES
MEDIGO
45261384-0
BENJAMOS A COA!!!
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MÉDICOS
91208