(P
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
ZOO Z Z d
No
BIANCA NASCIMENTO DOS REIS
ENT: 12/11/2025
32 8095
CONV: AMIL 1357/876 AMIL FUCIL S80 QC
D11B.
MAT: 083633473
No
DT NASC: 23/10/1993
Alta:
Hora Alta:
Da
Visto Coleta:
Da
No
Registro: Y870902
Pront: 000874388
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
45 118
Hesterrepri
Lateralidade
Avaliação ASA
hs of all Olll DIV
Direito Esquerdo □ Não se aplica
Dor
hs V OVI DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
PA
FC
110x60
65
Jejum (hs):
Sólido:
Líquido:
>
Negativo
Valvulopatia
Hipertensão
Arritmia
□ Convulsões
□ AVC
Dormência / Fraqueza
□ Cefaléia
□ Outras:
Neurológico☐ Negativo
Cárdio-circulatório
Insuficiência Cardíaca
□ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
ODPOC
□ Negativo
Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
Vômito/Diarreia
□ Outras:
□ Cirrose
□ Outras:
Hematológico
Infeccioso
□HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Negativo
✓ Negativo
Renal
□ Asma
□ Insuficiência renal
Litíase Renal
□ Diálise
Endocrinológico
☐ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
□ Negativo
□ Gravidez: □ Sim ☐ Não
□ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
Car
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
✓ Negativo
☐ Transfusão prévia
☐ Coagulopatia
□ Plaquetopatia
□ Anemia
□ Tabaco:
☐ Outras:
□ Outras:
Músculo esquelético ✓ Negativo
☐ Negativo
□ Dor lombar
□ Outras:
□ Negativo
Artrite
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Cardíaco:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
semanas
✓ Negativo
□ Radioterapia
Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
Resultados de exames □ Sem exames
Hb:
Ht:
U:
135
Na:
ان
C:
K:
Plaquetas:
Glicose:
Proteínas:
Tgo:
Outros:
Ts: abobo Tp:
Tgp
TTPA:
18551 13.0
RX Tórax:
ECG:
06/15
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Prescrição préanestésico
Hora
Via aérea
História de via aérea difícil: □ Sim □ Não
Dentição alterada:
□ Sim
Não
Prótese:
Sim Não
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Sim Não
> 72 cm
Mallampati:
lololo
Avaliações:
Medicamento
Via
Data: 1215 Hora: 11:
Versão 004/2016 - 178687
Ecocardiograma:
Solicitações
Sangue: ☐ Sim ✓ Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Executante
Planejamento anestésico
Sederen
continua no verso
Dodo Peso Fernandes
Médico estesiole
CRM 52 0112
1 de 4 V
Anestesiologista: Nome legivel, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
Scanned with
CS CamScanner™
MÉDICOS