Nome RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
:
Nome Social :
Filiacao: RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos - Sexo:F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28
Leito:216
Conv. SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
JSPITAL
_BINO
olha 3
Diagnóstico:
AVALIAÇÃO CIRÚRGI
5024576
Солев Коло
Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência/Emergência
°
História Clínica:
• Cirurgias Prévias?
□ Não
0
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Холш
Asim
> Qual?
Historic
Preencher marcando apenas os itens pertinentes: Não se aplicam
☐ Anticoagulado
✓ Alcool
☐ Diabetes Mellitus
☐ Doenças Respiratórias
☐ Hepatopatia
☐ Imunossuprimido
☐ Doença Infectocontagiosa
☐ Doença Renal
☐ Doença Cardiovascular
☐ Tabaco
☐ Gestação
☐ Outras
°
Faz uso de medicamentos regulares?
Não
Sim > Qual?
Alergia medicamentosa ?
Não
Sim > Qual?
D
°
°
Alergia ao látex ?
Não
□Sim > Sinalizar no agendamento cirúrgico!
Prevista necessidade de hemotransfusão?
Sim > reserva de sangue realizada? Sim
Antibioticoprofilaxia indicada?
□ Não
°
Sir>
Sim > Qual?
Kee
Profilaxia contra trombose venosa profunda indicada?
□ Não
Exames:
□ Sim > Qual?
Órtese/Prótese Não Sim > Qual?
☐
Dispositivo interno) Não □ Sim > Qual?¸
Outras observações:
Carimbo e assinatura do cirurgião
Sergio Ricardo Dias Guimarães
Cirurgia Geral
52.44105-3
□ Não > realizar antes do procedimento!
Rio de Janeiro