HOSPITAL
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BALBINO E
TERMO DE RENÚNCIA OU INDICAÇÃO A ACOMPANHANTE
Euanita buuza Rita cacchione
вида
(nome completo por extenso sem abreviação), portadora do RG nº 3083578
nacionalidade Brasilera
expedidor),
(órgão
cidade/UF
Ry
Rua facio
responsável
inscrita no CPF/MF sob.
nascida em
residente e domiciliada (endereço)
n°
Rio de Janeir
fatio Silva 39 casas ap 103. Claron
estado
civil Saltera
CRM/_ nº_
profissão
médico(a)
fui devidamente esclarecida do procedimento a que vou me submeter, e nos termos da Lei Federal
nº 14.737, de 27/11/2023, estou ciente do meu direito a um(a) acompanhante durante esse
procedimento/exame.
Foi-me ainda informado de que, nos termos da referida Lei, posso indicar um acompanhante
(desde que profissional de saúde), pedir que o Hospital indique um profissional de saúde para me
acompanhar, ou ainda, nos termos do § 2º-A, do art. 19-J, da Lei nº 8.080/90, acrescido pela Lei
Federal nº 14.737, posso renunciar ao meu direito a um(a) acompanhante durante esse
procedimento/exame, liberando o Hospital dessa obrigação.
Assim, exerço meu direito conforme opção escolhida abaixo:
( ) RENUNCIO ao meu direito a acompanhamento em exames/procedimentos.
() NÃO RENUNCIO a este direito, e aceito representante indicado pela unidade hospitalar
para meu acompanhamento durante o procedimento. Colaboradora indicada pelo Hospital.
Nome profissional:_
Registro profissional:
Eliete Moreira Costa
Coren RJ 801607
Rio de Janeiro,
11 1
11/25
Anita Rita Cacchione
Assinatura paciente ou representante legal