Policlínica de Botafogo
Clínica Médica
13/11/2025 06:12
Juliana Gonçalves dos Santos
Capa de Prontuário
Fernanda Mattos Antunes
PACIENTE2596099
END. Rua Via Láctea
N° 135
BAIRRO Vila Isabel
ESTADO RJ
CEP 20540365
PAÍS Brasil
NAC. Brasileira
SEXO Femi PROF.
Fatima Mattos Antunes
INTERNAÇÃO 13/11/2025 06:07
COMPL. B/e Apt 1112
CIDADE Rio de Janeiro
TEL. (21)97950-6834 / (21)99849-5981 FÁTI CPF 08282195758
E.CIV. Divorciado(a)
NASCIMENTO 12/01/81 44 anos
IDENTIDADE 18441807 - detranrj
FIL. Paulo Roberto Figueiredo Antunes
MÉDICO: Eduardo Dale Espinola CRM :52829935
ESPECIALIDADE: GINECOLOGIA/OBSTETRA
INDICADO POR: Eduardo Dale Espinola
ORIGEM: CM - Cirúrgica
CONTRATO:Apartamento
CID:-
ACOMPANHANTE: Nenhum
CONVÊNIO: Sul America Companhia de Seguro Saude - 006246
PLANO: 102 INDIVIDUAL
GUIA : GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
NÚM. GUIA: 214612080
TITULAR: Fernanda Mattos Antunes
COD. DEP.:
RESPONSÁVEL :
CÓD. INTERNAÇÃO:00368786
DATA ALTA
ALTA.
LEITO: APTO - Leito 303
MATRÍCULA: 88888019218460011
DATA VALIDADE
DATA PAGMTO.
IDENT. ACOMPANHANTE.
SENHA: 5048887232
DIAS AUTORIZADOS: 1
Termo de autorizacão e responsabilidade
Botafogo a efetuar a
OS
Pelo presente termo, autorizo
tratamentos
diagnosticos,
assumindo
eu
corpo
medico da Policlinica de
internacao do paciente acima e realizar
e demais procedimentos medicos
a responsabilidade
do
de
pagamento de
ou
seguro
que estou
com alta, se
que necessitar,
todas as
as
despesas decorrentes,
cobertas pelo
não
recusadas pelo convênio, mediante comunicação prévia. Declaro
ciente da tabela dos precos cobrados e de que o paciente
removido,
permanência será
faturas serão apresentadas a cada dois dias
nao
não
10%
diaria de
а
dobro e que a
imediato. O
pagamento da fatura no vencimento implica na multa compensatória
moratórios
de juros
de 1% ao
Policlínica de Botafogo a perda ou
cobrada em
no
e pagas
dia
mês. Não é responsabilidade
roubo de algum pertence.
de 20_.
Rio de Janeiro,
de
de
da
Nota:
X Fernanda Maltos Anter
Responsável
wes
1 Qualquer pessoa estranha à administração, que permanecer nos aposentos, será considerada
acompanhante.
2 A Policlínica de Botafogo não se responsabiliza por perda, furto, roubo e/ou extravio de objetos assim
como valores pertencentes ao paciente, acompanhante e/ou visitante.
Tecnoarte Informática
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