BR
PETROBRAS
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2- No Guia no Prestador
0000058501508
1-Registro ANS
422631
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
4 - Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
110240434002
50 Nome Social
-
5- Senha
Z825772
-
8 Validade da Carteira
-
9 Atendimento de RN
6 Data de validade da senha
12/11/2025
10 - Nome
PEDRO HENRIQUE MAGALHAES DE BRITTO
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
08100676002293
14 Nome do Profissional Solicitante
-
MARCO AURELIO OLIVEIRA SOUSA
-
13 Nome do Contratado
HOSPITAL VITORIA
-
15 Conselho Profissional
-
10
16 Número do Conselho
656674
17 - UF
RJ
18 Codigo CBO
225270
Dados do Hospital/ Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
08100676002293
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação
1
28 - Indicação Clinica
2
-
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL VITORIA
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diarias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
21 Data sugerida para internação
11/11/2025
27-Previsão de uso de quimioterápico
29 - CID 10 Principal (Opcional) 30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
2
Procedimentos Solicitados
34 Tabela 35 - Código do Procedimento
22
22
Dados da Autorização
36 - Descrição
30733073
30731216
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIG,
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CIRU
37 Qtde. Solict. 38 - Qtde. Aut.
-
1
1
40 Qtde. Diarias Autorizadas 41 Tipo da Acomodação Autorizada
42
-
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL VITORIA
•
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
11/11/2025
1
42 Código na Operadora / CNPJ Autorizado
08100676002293
45-Observação / Justificativa
44 Código CNES
7642423
1
1
46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante
11/11/2025
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
10/6/7/87