Bradesco
Seguros
13/11/2025
15:00
IS: 30
Guia de Solicitação de Internação
2-N° Guia no Prestador
1 - Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
24/10/2025
Pa
Dados do Beneficiário
Da
7-Número da Carteira
In
772339047180019
50 Nome Social
ZULEIKA
C
112AY
Dello
14
OPTIU
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125114762
5- Senha
JSBQSP1
10 - Nome
ZULEIKA GOMES CONCEICAO
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
133612
13 Nome do Contratado
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
945277
17 - UF
RJ
18 Código CBO
320 MEDICO
14 Nome do Profissional Solicitante
Lia Florim Patrão Buscacio
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados de Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
133612
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
26 - Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
28- Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA:; 1:; P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: CATARATA EM OLHO DIREITO
ok 12047,50
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30306027
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
13/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
FACECTOMIA C/ LENTE INTRAOCULAR C/ FACOEMULSIFIC
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
44-Código CNES
45-Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
13/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
ZULEIKA GOMES CONCEICAO
LIA FLORIM PATRAO 68 A F NASC. :19/05/1957
BRADESCO SAUDE - NACIONAL - EMPRESA 13/11/2025
03/00145966 - INT PRONT:611919
772339047180019
APARTAMENTO
02 AP
Gerado em: 13/11/2025 11:58