FILMA DE ANESTESIA
Procedimento: HISTERO
Convênio:
PEREIRA
Aue
Data
Paciente:
13/4/25
Data de Nascimento:
24/2/82
D&N
0
722
O nasal
m.so.
MS
9
SAT
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
140
amil
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiárin
8- Número da Carteira
085827420
Dados do solicitante
13-Código na operadora
314662
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
- Senha
EX2025021474985
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimientos au Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
24 - Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303293
02-
03-
04 -
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Prucedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1
2-LLL
3-
Identificação dois) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56 - Data de realização de Procedimento em série
01 -
02-L
58- Observação/Justificaliva
Pedido: 479622659
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 18:04:45
h
ESPONT
00000
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
A
DOSES
1502
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10 - Nome
GISELLE PONTES PEREIRA
26-Descrição
23 - Indicação Clínica
CONTRACEPÇÃO
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
14-Nome do Contratado
ALINE VALES WHATELY
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
732680
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
30- Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
51 - Nome do profissional
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
89- Nome Social
2-N° Guía no Prestador 479622659seq001
7 - Número da Gula Atribuida pela Operadora
479622659
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
90 - Indicador de Cobertura Especial
31 - Código CNES
9682554
12- Atendimento a RN
IN
27 - Qtde Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
37 Hora inicial
38 - Hora final
a
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
31303293
41 - Descrição
42 - Qide.
43 - Via
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
1.0
a
a
a
a
EL
CCCC #
44 - Tec.
45- Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (RS)
47 - Valor total (RS)
03-LL
04-LLL
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-1
06-
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
3mos
PROPOFOL
FENTANIL
AGENTES
DoAMOND
22
TOTAL
TÉCNICA
SEDASE
E
ml
ANOTAÇÕES
x montorizaSE + D2
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
All
mus
Alte aldute to
LÍQUIDOS
ml
ml
h
min
Soro Fisiológico 0,9%
Soro Glicosado 5%
Tempo de Anestesia:
Hora do início da anestesia:
Hora de término do procedimento:
Hora do início do procedimento:
Hora de término da anestesia:
75V
15:30h
62- Total OPME (RS)
BRUNO RANGEL
Anestesiologia
CRM: 5271610-3
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
Página: 1 de 1
07-1
08-LL
63- Total de Medicamentos (RS)
91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
52 - Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
68- Assinatura do Contratado
09-
10-L
64-Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
Tiss v4.01.00