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fácil
1-Registro ANS
355097
4- Data la Autorização
31/10/2025
Dados da Beneficiário
8-Numero da Carteira
084845929
Dados da solicitante
13-Código na operadora
321331
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. has 14/01/1991
3- Número da Guia Principal
(21) 99775-3987
6-Data de Valldade da, Senha
30/12/2025
S-Senha
EX202502054565&
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimientos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Saliceitação
31/10/2025
14 Nome do Contratado
CAROLINA SPINASSE
10- Nome
RAPHAEL SILVA DOS SANTOS
89 Nome Social
2 - N° Guia no Prestador 477540589seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477540589
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
799414
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
90-Indicador de Cobertura Especial
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
24-Tabula
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202038
26 - Descrição
02-LL
03-LL
04-LL
05-LL
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exaines Realizados
36 - Data
1-
2-LLLLL
3-LLLLL
4-LLLLL
5-LLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Ateadimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hora final
LL
a
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202038
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E/Ou Ci
42 - Qrde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46 Valur Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
U.LU
LILL
LL: LI
a LLLL
LLLL
& L
LLLL
a LL
Identificação dots) Profissionalis) Executuote(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento en série
01-LLL
02-LLLLLLL
58- Observação / Justificativa
Pedido: 477540589
59. Total de Procedimentos (R$)
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03 - LLLLL
04-LLLLL
05-L
06-படடI
62-Total OPME (R$)
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Muteriuin (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 31/10/2025 08:44:10
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53-Conselho
pyofissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
07-LLL
08-LLLL
09-LL
10-LLL
63- Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (R$)
65. Total Geral (RS)
68- Aysinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00