LETO UTG 02
DATA DO DOCUMENTO:
CÓDIGO DO DOCUMENTO:
31/12/2015 12:15
1357
CMP. POR: APACHEDO
DT/HR ATEND. 31/10/2025-08:51
DT. NASC 04/19 0000068942
SEXO MASCULIND COAVÉNO AVIL
MÉDICO SIMONE DA SILVA VINHAS - 52536704
TIONÁRIO PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ário é obrigatório e deve ser preenchido por completo. São informações que auxiliarão a equipe médica na
ánálise de seu exame e de sua segurança. Tais informações permanecerão em sigilo médico.
Aquia Santiag
62
Atture:
Davy
K
Tel:
(21913062690
for mulher:
Existe a possibilidade de estar grávida? ( ) Sim ( ) Não - Data da última menstruação: J
Preferència de médico para laudo?
1. For qual motivo seu (sua) médico (a) solicitou esse exame?
Sinage
2. Possui algume enfermidade? Sim ( ) Não
Quatasys Vonsul XPS.
3. Trauma/ Fratura? ()
Em qual região?
Há quanto tempo?
4. Cougar (smo)
Quar?
Sm
Manjona (BC 5 ans); Oradate (Phí 35 aus) i Catarata
Há quanto tempo?
5. Realizou sulmicterapia ou radioterapia? () Sim
Há quanto tempo?
6. Hitória de alguma reação ao contraste da ressonância? () Sim) Não
Qual reagen
☑N
História de alguma outra alergia GRAVE com necessidade de tratamento? () Sim Não
Seam, gal
Tem asma en uso de medica? () Sim
Sim) NEO
7. Você tem algum dos seguintes itens em seu corpo?
DIRETOR TÉCNICO: DRP FELIPE
DATA DA IMPRESSÃO
31/10/2025 12:05
REALZADO POR RAQUEL COELHO PACHECO
CRM: 52849880
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