2 - Folha de Rosto
Filiacs "**
Nome Social:
MARCIO FREITAS BAIA
RIJA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
NE: 3262-2000
Registro:
1196680
Prontuário:
000180185
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
DATA:
HORA:
20/10/2025
13:13:37
INTERNO
Convênio:
Clínica:
CARDIOLOGIA
Leito:
ESCO5
Procedimentos Previstos: 10104020
SUL AMERICA/ 582-VITA ENFERMARIA
ATENDIMENTO MEDICO INTENSIV UTI PLANTAC
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
:
MARCIO FREITAS BAIA
Nome Social:
Profissão :
APOSENTADO
Natural de :
DUQUE DE CAXIAS
Celular: 21964605943
Nascimento: 17/12/1970 54a 10m 3 Sexo:
Ident.:
CPF:
Telefone:
MASCULINO
01229772707
Cor: BRANCA
Endereço
:
Cidade
RUA DOUTOR FURQUIM MENDES, 1011
DUQUE DE CAXIAS
Est.Civil: CASADO
Estado: RJ
Filiação
:
Responsav:
Ident. Resp:
SAMUEL DE CARVALHO BAIA e MARIA LUCIA FREITAS BAIA
MARCIO FREITAS BAIA
Telefone:
CPF:
Bairro:
CEP:
Conjuge :
VILA CENTENARIO
25030170
ADRIANA LOPES MAIA
Grau Parentesco: APOSENTADO
012.297.727-07
Segurado :
Ident. Seg:
Matricula :
MARCIO FREITAS BAIA
58200935997037630010
Guia:
Telefone:
CPF:
00265625
012.297.727-07
Senha:
5048358543
Intern.
esti
:
20/10/2025
Validade:
Médico: ANA CRISTINA BAPTISTA SILVA FIGUE
20/10/2025
Prev.Saída: 21/10/2025
30h
Observação: aut 01 diaria // acomp cortesia // sem ref // acomodação enf //
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.