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MO VICENTE
REDE
D' O R
R. João Borges, 204 - Gávea, Rio de Janeiro - RJ, 22451-100
FONE: 21 2529-4422
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
CARDIOCIRCULATÓRIO
CF744ETS
Hipertensão Arterial
Normal
Angina / Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia pulmonar
Paciente
CARLOS GOMES DE OLIVEIRA
Nome Social :
Nascimento
25/07/1966
59a 3m 16
Registro Atend.:
Sexo
0276955
Prontuário: 000142410
MASCULINO
Admissão
10/11/2025
Convênio
:AMIL/AMIL S750 QP
Médico Assist.: DAIBES RACHID FILHO
Leito/Andar
LT01 / UROLOGIA
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
URETEROLITIASE
VRETEROKRENO LITO TRIPSTA
MARCAR APENAS OS ITENS PERTINENTES
RENAL
Normal
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
" URETEROLTIASE A ESP.
MÚSCULO ESQUELÉTICO
☑Normal
Dor Lombar
Atrofia muscular
Artrite
0276955
HÁBITOS SOCIAIS
Nenhum
Tabaco
cigarros / dia
Álcool
Drogas
Outros
ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA PROPOSTA:
Endovenosa
Neuroaxial
Bloqueio Neuro periférico
Outras
RESPIRATÓRIO
☑Normal
Derrame Pleural / Congestão Pulmonar
Dependência 02
IVAS / Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do sono
DPOC
Asma / Bronquite
Tuberculose prévia
ENDOCRINO
Normal
Diabetes tipo
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
Outras
HEMATOLÓGICO
Normal
Anemia
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO
☑ Normal
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite / Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução intestinal
Hepatite
Icterícia
Plaquetopatia
Coagulopatia
Transfusão prévia
INFECCIOSO
Nenhum
HIV
Outras
Cirrose Hepática
CÂNCER
Local:
NEUROLÓGICO
Normal
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência / Fraqueza muscular
PIC
Demência / Doença Psiquiátrica
AVALIAÇÃO ASA
A || III IV
Emergência: ☑Sim
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO:
V ☐ VI
Não
Quimioterapia
Radioterapia
GRAVIDEZ
Negativo
Positivo
Idade gestacional:
RESERVA DE SANGUE
Sim
ANESTESIA GERAL
Não
凶
N/A
NA
PCA
SIM
☐ NÃO
ALERGIAS:
Nega/Desconhece
CIRURGIA / ANALGESIA PRÉVIA
AKROSCOPIA BILATERAL
JOELHO
N/A
USO DE MEDICAMENTOS
N/A
OLMECOR Joms
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS
PÓS-OPERATÓRIO
N/A
Sim
Não
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS
ANESTÉSICOS
Sim
Não
PICKS
AVALIAÇÃO MALLAMPAT
III
☐ ☐ ☐ ☐ IV
História de via aérea difícil:
Guilherme Miguéis Berardinelli
Médico Anestesiologista
CRM 52.107985-9 RO35193
Carimbo e Assinatura Anestesiologista
m
374 m
Sim
Data: 11 AJ 125
Não
Impresso em: 10-11-2025 21:34:57