ICARAÍ
OSPITAL ICARAÍ HCSG
Hospital & Clínica
São Gonçalo
FOLHA DE ANESTESIA
NOME
DATA
ALERGIA
DATA DE NASCIMENTO
4/46/2028
SEXO
MF
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
Paciente: 22003- STEPHANY SIQUEIRA ESTRELLA
NASC: 26/10/1991
34 ANOS
ATEND: 04/11/2025-09:06:48
GRUPO AMIL
UROLOGIA
Cirurgião: MAURO NOLASCO DE SIQUEIRA PENNA
Cirurgia: URETERORRENOLITRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL
Aviso: 92839.0
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
REVISÃO DE SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIO, RENAL, NERVOSO E OUTROST
Atend: 914734.0
RCR
мк
八
SINAIS VITAIS PA: 30/70mmHg | FC: 20 bpm
FR: irpm
Sato2:98%
TAX:
Dor:
-
ANESTESIAS PRÉVIAS
CIRURGIAS PRÉVIAS
DXSIM ( ) NÃO
✓ SIM
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS ( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS?
QUAIS?
TABAGISMO?
ETÍLISMO?
() SIM
HAQ
( ) SIM
NAO
NÃO
QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
NAU
PESCOÇO: NORMAL ( ) CURTO
ESTADO MENTAL: COTC
FLEXÃO/EXTENSÃO: (ANORMAL ( )LIMITADA
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL 8
DENTES CONSERVADOS ( )AUSENTES ( ) PRÓTESE
PESO:
MEDICAMENTOS EM USO:
HT:
MALLAMPATI
( )
CLASSE:
( )II
( )IV
HB:
OUTROS:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES:
( ) TRABALHO DE PARTO
G:
GLICOSE:
Close I
Class II
Class IZI
Close IV
URÉIA:
DOSE:
ASA:
( )||
ESTADO FÍSICO
( )III
( )IV ( )V
( )VI ( )E
PORTE ANESTÉSICO (MAIOR PREVISTO)
( ) 6 ( )7
( 11 ( 13 ( )4 ( )5
5 113
( )8
EXAMES COMPLEMENTARES:
CREATININA:
SÓDIO:
TAP:
VIA:
CLORO:
POTÁSSIO:
PTT:
EFEITO:
HORA:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
Roge
( ) BOLSA RÔTA ( ) INDUÇÃO ( ) PARTO VAGINAL ( ) SULFATO DE MAGNÉSIO
P:
A:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
IDADE GESTACIONAL:
SEXO:
( ) MASCULINO
HORA DO NASCIMENTO:
( ) FEMININO
ATIVIDADE:
2( ) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
14 MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
CIRCULAÇÃO:
24 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1 ( ) PA ENTRE 20% E 49% MENOR DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
0( ) PA EM 50% DO NÍVEL DO PRÉ-ANESTÉSICO
CONSCIÊNCIA:
24 TOTALMENTE DESPERTO
1( ) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2
RESPIRAÇÃO:
254
RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1() DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( ) APNÉIA
CAPAZ DE MANTER A SaO2>92% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER SaO2>90%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ
DEVE TER ALTA,
DO AMBIENTE
CIRÚRGICO,
QUANDO
A SOMA DOS
VALORES FOR
IGUAL OU MAIOR
QUE OITO (8).
TOTAL:
ALTA RPA:
( )SIM ( )NÃO
HORA:
O APARELHO DE ANESTESIA,
OS EQUIPAMENTOS
DE MONITORAÇÃO,
A MESA CIRÚRGICA,
O ASPIRADOR
E TODOS OS DISPOSITIVOS
NECESSÁRIOS A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO
FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ANESTESIOLOGISTA
Carlos Frederica Loretti Vaz SPONSÁVEL
Médico - Anestesista
CKM 52 730304
Assinatura e Carimbo