HOSPITAL VITORIA
Registro:2858216 L*: EC07
M
Nome do Paciente: SABRINA GOMES CORREIA DA SILVA
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Dete fiess: 01/08/1981-44 anos sexzs: F D End: 11/11/2525 Hers .44/27
Prontuario: 000585658 CPF: 08592755743 Dr Alts
Metr: 081176954
D Genvenis: 034-GRUPO AMIL HV (DIX/AMILPLANOS/MEDIALIONE HEALTH/UN
D
N
Sen*:202500617780
Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
85 1,62
Lateralidade
PA
FC
Jejum (hs):
Aviação ASA
Sólido
hs of all bill of
Liquido
Direito Esquerdo Cão se ap
Dor
hsjov ovi DE 0 12345678
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Cárdio-circulatório
Insuficiencia Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras
Negativo
Neurológico
egativo
Valvulopatis
Convulsões
Hipertensão
Amritmis
Doméncia / Fraqueza
□AVC
Cefalsia
Outras
Endocrinológico
Diabetes tipo
Patologia da Tireide
□ Gravidez: Sim Não
Idade gestacional
Viegativo
Semark
Outras
Respiratório
Negativo
Renal
Viegativo
Dependencia O,
Asma
Cancer
Insuficiencia renal
Diálise
Apréia do sono
#DPOC
Litiase Renal
Outras:
Quimioterapia
Outras
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vómito/Diarreia
Negativo
Hematológico
Megativo
Hábitos socials
Gastrits/Ulcera
Transfusão prévia
Coagulopatia
Álcool
Negativo
Radioterapia
Negativo
Drogas
Cirrose
Outras:
Infeccioso
Integrativo
Plaqustopatia
Outras
Anemia
Tabaco
Cigarros/dia:
Outras
Músculo esquelético
Isaativ
OHIV
Outras:
Alergias
Tipo/Agents:
Dor lombar
Artrite
Outras:
Negativo
Resultados de exames □ Sem exames
Hb: 12 H: 35 Plaquetas:
Glicose
0:31 099
VNegative
Exams Fisico Alterado Sim 3 Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteinas:
Ts:
Tp.
TTPA:
Reação:
Tipo/Agents:
Reação,
Tipo/Agente:
Reação:
Cardíaco:
Tgo.
Tgp
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
P
Medicação
(verificar se tomoy no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea dificil: Simo
Dentição alterada:
Antecedentes anestésicos
(pessoals/familjares)
Adroid (b)
CVC
Sim Não
Simo
Protese:
Sim Não
Extensão Cervical:
Sim Não
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati: #omo
Avaliações:
Solicitações
Sangue: □ Sim Não UTI: Sim □ Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Planejamento anestésico
Mora
Medicamento
Via
Executants