Amil
326305
Data da Autorização
-Numero da Quis Principal
5-Senha
Dados do Beneficiária
8-Numero da Cartairs
10-Name
082425017
ROSILEA VIEIRA BAPTISTA
Dados do Solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
-Data de Valdade da Senha
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
2- N° Gula no Prestador01455392
16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho
06
521028731
18-UF
33
19-Código CBO
225310
13-Codigo na Operadors
13655895798
15-Nome do Profissional Solicitante
14-Nome do Contratado
HENRIQUE CELI DE OLIVEIRA GONCALVES
HENRIQUE CELI DE OLIVEIRA GONCALVES
Dedos da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Carater Atendim
1
1
24-Tabela
22
22-Data da Solicitação
03/11/2025
25-Código do Procedimento
40202542
23-Indicação Clinica
26-Descrição
Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
ento a FON
N
20 - Assinatura dofissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
28-Qtde. Aut
Que Call de Olexa Gor.;anes
Médico
CRM: 52-102873-1
27-Qtde. Solic
1
34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadors
39140563
30-Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (Acidente ou Doença Reacionada)
Dados da Execução/Procedimentos Exames Rad
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41 - Descrição
س.. بسسسسسسسس
سسسسسسسسسسل
LLLL
4 W WW பப
لسياسية
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref. 49-Grau Part 50-Código na operadora/CPF
L
பப
51-Nome do Profissional
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
1-
57-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
3
2-
de Procedimentos (R$)
6-Assinatura do
navel peis Autorização
Augudis (R$)
Materials (RS)
Impresso por: ACESSOPRD Data/Hora: 03/11/2025 15:28:03
62-Total de OPME (R$)
7-Assinatura de Beneficiário ou Responedve
42-Ctde.
43-Via 44-Tec. 45-Fat Red/Acresc 46-Valor Unitário(R$)
L
L
LL
الا
لا
للال
L
L
52-Cons Profissional 53-Número no Conselho
سيا
LL
7-
::
Atendimento: 8062416
Convênio: AMIL
a
10-
لساحل
31-Código CNES
3065634
47-Valor Total(R$)
ULL
54-UF
55-Código CBO
E
..اللا
Medicamentos (R$)
64-Total de Cases Medicinaia (R$)
es-Total Ge
55-Assure do Contralado
8062416
de Oliver Sonçalves
Mearce
COM: 52-102873-1