GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1: 610645
2- No Guia no Prestador 479543870seq001
amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiária
8-Número da Carteira
079694701
Dados do solicitante
13-Código na operadora
314907
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021444664
9-Validade da Carteira
L
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
10-Nome
DEJAIR DE CAMPOS MAIA
6-Data de Valldade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
479543870
14-Nome do Contratado
FELIPE DE SOUZA CARINO
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
735132
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
POLIPO DE COLON +- 2MM, ASCENDENTE
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202542
26-Descrição
02-LI
03-LI
04-LI
05-1_L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LLLL//LLI.
2-LLLLL\/LLI.
3-VL
4-L/L
5-//
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3129942
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
-
37 Hora inicial
-
38 Hora final
-
a || 22
39 Tabela 40 - Código do Procedimento
40202542
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (RS)
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
1.0
C
LLLL
a
a
L___| : L|__|
a L
L
a |___
CCCC
LI
L
L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LL
LL
L
L
L
LL
56-Data de realização de Procedimento em séric
01 - ML
02-LLLLLL
58- Observação / Justificativa
Pedido: 479543870
59- Total de Procedimentos (R$)
டடட
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
mpresso em 12/11/2025 12:56:44
51-Nome do profissional
03-/LL
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
04-
06 - LV
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (R$)
47 - Valor total (R$)
LILL
LILL
LL
LILL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07 - /_//\_
08 - |_|\/|_|\_
63- Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Doni
nia
I dalma
Maia
Página: 1 de 1
09-LLLLL
10-LLLLLL
64-Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00