amil
1 - Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
12/09/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
093121426
50 Nome Social
3-Número da Gula Principal
5-Senba
202500540606
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Şenba
11/11/2025
2 - Nº Guia no Prestador
467945515seq002
|8 - Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10- Nomie
CLAUDIA REGINA DE CASTRO LARA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
73125520
14 - Nome do profissional solicitante
RITA ANIELI DE PAULA ROCHA
Dados do Hospital/Local Solleitado / Dados da Interuação
19-Código na Operadora/CNPJ
47726687
13-Nome do contratado
NUCLEO AD SILVESTRE DE S PREVENC
16-Número no Conselho
0109293-6
15- Conselho profissional
6
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225225
21 - Data sugerida para foternação
18/09/2025
22-Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
24 Regime de Internação
1
2
1
25 Qtde. Diárias Solicitadas
1
25 Previso de aso de OPME
IN
28-Indicação Clinica
PACIENTE COM SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL SEM MELHORA AO TRATAMENTO CLINICO
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente on doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30 - CID 10 (2) (Opel)
31 - CID 10 (3) (Optional)
N80
32 CID 10 (4) (Opcional)
LU
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303218
36-Descrição
37-Qide Solic
Histerectomia Total Laparoscópica
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
31305032
Ooforectomia Laparoscópica Uni Ou Bilateral Ou Ooforoplastia Uni Ou
Bilateral
1.0
1.0
3-22
31304087
Salpingectomia Uni Ou Bilateral Laparoscópica
1.0
1.0
4-22
31102247
Ureterectomia Unilateral
2.0
2.0
5-22
31307280
Endometriose - Tratamento Cirúrgico Via Laparoscópica
1.0
1.0
6-22
31307183
Endometriose Peritonea! - Tratamento Cirúrgico Via Laparoscópica
1.0
1.0
7-22
31307272
Secção Laparoscópica De Ligamentos Útero-Sacros
1.0
1.0
8-22
31307205
Liberação Laparoscópica De Aderências Pélvicas Com Ou Sem Ressecção
De Cistos Peritoneals Ou Salpingólise
1.0
1.0
9-
10-|
11 -
12 -
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
18/09/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
47726687
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE
45-Observações / Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44- Código CNES
2273357
Pedido: 467945515 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme a atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. PRORROGAÇÃO TECNICA SEQ 1/CÓDIGOS AUTORIZADOS-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR OI MANIPULADOR UTERINO 80533420020
R 1.300,00/01 PINCA ULTRASSONICA 81655770015 R 3.500,00/02 TROCATER 12MM R. 220, // 2 FTO Y-LOC 80262280012 R 800,00 /
46 - Data da Solicitação
|47 - Assinatura do Profissional Selicitante
03/09/2025
Impresso em 30/09/2025 16:13:24
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00