HOSPITAL VITORIA
Av. Jorge Curi, 550 - Barra da Tijuca - RJ
Fone: (0xx21) 3263-1000 / 3263-2000 Cep.: 22775-001
Registro: 2860473
04/11/2025
05:57
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito: RPA07
Clínica: CLINICA CIRURGICA
Prontuário: 000677044
Convênio: BRADESCO-HV/REDE IDEAL 1 EMPRESARIAL
Nome: CAMILA DE SA FELIZARDO
Endereço: ESTRADA DO SOBERBO N° 925
Cidade: RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Profissão: ENGENHEIRA
Cor:Outras
Identidade: 214241929
Naturalidade: RJ
Bairro: ALTO DA BOA VIST Cep.: 20531370
Telefone: 21971307678
Sexo: Feminino
-
Nascimento: 01/09/1997 - 28 anos
CPF: 13972972717
Estado Civil: Solteiro
Filiação:SAMUEL ROGERIO FELIZARDO e MARILENE DE SA FELIZARDO Cônjuje:
Responsável: CAMILA DE SA FELIZARDO
Profissão: ENGENHEIRA
Tel. Resp.: 21971307678
Identidade Resp.: 214241929
C.P.F.: 139.729.727-17
Senha: J7S7DR8
Segurado: CAMILA DE SA FELIZARDO
Tel. Segurado: 21971307678
Matrícula: 774912049581009 Guia: 000000518488
Validade: 05/11/2025
Internam: 04/11/2025 - 5:52h Prev. Saída: 05/11/2025- 10:00 h Médico: THIAGO TEIXEIRA CAZARIM
Observação: PAC ELETIVO// AUT 1 DIARIA// QTO COM ACOMP// REF CAFE PELO PLANO.
Recepcionista: THA3181857
Alta:
☐
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
1.
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2. Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preàmbulo desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos
ao Hospital são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão
cientes ainda que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização
civil pelos serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados ou
alterados.
5.1.
Os dados relacionados à responsabilização financeira também não serão apagados para fins de responsabilização
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