bradesco
saúde
-Regiro ANS
005711
4-Dala de Autorizace
12/11/2025
Dados Beneffetarie
Numero da Carteira
610254230001009
Dados do Solleftante
13-Codigo na Operadors
824771
15- Nome do Profissional Solicitante
-Numero da Guia Principal
JUJF3F1
Dados da Bolicitacao/Procedimentes Exames Solicitados
21-Carater do Atendimento
22-Data da Solotacao
Eletiva
12/11/2025 13:51
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40201082
Dados do Contratado Executants
29-Codigo na Operadors
824771
Dados do Alendimento
32-Tipo de Atendimento
23
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA-SP/SADT
6-Data Validade de Senha
7-Numero da Gula Arbuido pela Operators
2-N" Guia no Prestador
1655485350
9-Validade da Carteira
0-Nome
SILVANA DE FATIMA JANSEN SIQUEIRA
12-Alendimento a RN
N
14- Nome do Contratado
GASTROENDO SERVICOS MEDICOS LTDA
16-Conselho Profissional
CRM
17-Numero no Conselho
142220
RJ
18-Codigs CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitanie
26-Descricao
23-Indicacao Clinic
SANGUE OCULTO POSITIVO
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
30-Nome do Contratado
GASTROENDO SERVICOS MEDICOS LTDA
Dados de Exscucen/Procedimentos Exames Realizados
3-D
ldanificacao dots) Profissionalis) Execulanie(s)
GrPa
50-Coda Oper
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic
28-Qt. Autoriz
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
34-Tipo de Consula
35-Molvo de Encenamento do Atendimento
91-Regime de Alendimento
92-Seide coupacional
30-Tabela
40-Cage do Proc
51-Nome do Pasional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
2
58-Observacao/Jurificative
-TP (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
Bradesco
Seguros
60-Tola Ta
41-Descicns
40-Talde Opd
42-Orde
67-Ageha do Beneficiario pul
in puses Siguere
DO
Red
GREGOR FELDMAN
CRM-R 52.21
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Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiano
8-Número da Carteira
610254230001009
10-Nome
3-Número da Guia Principal
126330469
5-Senha
JUJF3F1
SILVANA DE FATIMA JANSEN SIQUEIRA
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
824771
15-Nome do Profissional Solicitante
Anderson Baltar
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
126330469
14-Nome do Contratado
GASTROENDO
16-Conselho Profissional
CRM
17-Número do Conselho
142220
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
RJ
64 MEDICO EM GERAL
Dados da Solicitacas Procedimentos ou fens Assistencias Solicitados
21-Caráter do Atendimento
ELETIVO
22-Data da Solicitação
11/11/2025
23-Indicação Clinica
SANGUE OCULTO POSITIVO
24-Tabela
16
25-Código do Procedimento ou Item
40201082
26-Descrição
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
30-Nome do Contratado
-Codigo CNES
7339313
SAUF
Codge Co
2-N" Guia no Prestador
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27-Qtde. Solic
28-Qide. Aut
Dados do Atendimento
32-Tipo de Alendimento
Exame
31-Código CNES
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta
35-motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-
40-Código do Procedimento 41-Descrição
Dados de Execucao Procedimentos e Exames Realizados
35-Data
identificação dots) Profissionalis) Executandesis)
48-Seg. Ref
42-Qide.
43-
44-
45-Fator
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Código CBO
ADMIPL EMPRESARIAL/SPG-NACIONAL (227)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MEDICA
52-Conselho
49-Grau
50-Código na
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação/Justificativa
51-Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefociário ou Responsável
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
61-Total do Matoriais (R$)
66-Assinatura
Responsável pela Autorização
Assinatura do Benefeciário ou Responsável
Silvous de Fatime
Jouren Sigueira!
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais
68-Assinatura do Contratado
FIN(clacomp)
65-Total Geral (R$)
GREGORIO FELDMAN
CRM-R 52.28651-4
Gerado em: 12/11/2025 13:47