amil
1-Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
28/09/2025
Dades do Beneficiário
202500578613
- Número da Carteira
082644919
50-Nome Social
10-Nome
HELAINE CRISTINA GONCALVES SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10423672
14- Nome do profissional solicitante
ROSIMERI DE SA BARRETO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10423672
22-Caráter do Atendimento
1
28-Indicação Clínica
SEGUE EM ANEXO.
Paciente avisado - 22/10/s
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-No Guia no Prestador
471367958s
13-Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
27/11/2025
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
HOSPITAL DR. BEDA
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
681520
17-UF
RJ
18-Código CBO
225250
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21-Data sugerida para internação
02/10/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
2301
LLOJ
LLUJ
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
-35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303293
36-Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
31602312
3-22
31303064
Anestesia Para Procedimentos Clínicos Ambulatoriais E Hospitalares
Dilatação Do Colo Uterino
1.0
1.0
1.0
1.0
4-
5 -
6.
7.
8-LL
9-
10-
11-1
12
-|
EEEEEE
EEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
02/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45- Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2287285
Pedido: 471367958 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna aj
EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRURGICO CONTRATADO
autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 // COD APROVADOS // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR - DIU.CO
sinali
46-Data da Solicitação
24/09/2025
Impresso em 17/10/2025 11:20:38
Таац-ок
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-1
01 DIU mirena
Fornecedor: Hospital
Data: 1
Pagto: Cam Conta