GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
3- Número da Guia Principal
5- Senha
17/10/2025
Dados do Beneficiário
6308484
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
15/01/2026
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
7103817
9- Validade da Carteira
-
89 Nome Social
2-N° Guia no Prestador 7103817
8- Número da Carteira
901000511670310
10-Nome
MANOEL ANTONIO COUTINHO DA COSTA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
FELIPE MURALHA
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
1027727
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
24-Tabela
1-22
2-
3-L
4-L
5-
22- Data da Solicitação
16/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30307147
LL
23-Indicação Clínica
OCLUSAO VENOSA RETINIANA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico por sessao
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
LU
27-Qtde.Solic.
1
28-Qtde.Aut.
1
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
30- Nome do Contratado
31-Código CNES
17051690
Dados do Atendimento
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
02
9
03
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
1-_L
a
2-
a
3-L
a
4-L
a
5-L
a LL
EEEE
LILL
ட
LI
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
6
12
17051690
17051690
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
RJ
56- Data de realização de Procedimento em série
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-
3-1/
2-|/|_|
4-L
5-1/
6-|_|
58- Observação / Justificativa
7-1/
8-|
9-71
10-/L
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biopsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
59- Total de Procedimentos (R$)
61- Total de Materiais (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown - versão 1.3 - Impresso em 23/10/2025 14.24.56
62-Total OPME (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.90624-7
Tiss-v4.01.00