amil
Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020516916
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
094292533
Dados do solicitante
13-Código na operadora
331256
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
PEDRO ERNESTO GOMES CHRISTO
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477487566seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477487566
14-Nome do Contratado
EVELIN CRISTINA SUARES SANTANA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
899062
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-
03-LU
04-L
05-L
ட
Dados de contratade executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atradimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-L
3-ШИТИ
4-Ии
5-
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hora final
a
LU:LU a L
LULU a L
a L
பப:ப a U:L
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-\_________
02-\\\\\
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477487566 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
பப்ப
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 11:28:20
51-Nome do profissional
03 - டபட
04 - LJUL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
.
05 - LLLL
.
62- Total OPME (RS)
67ssinatura de Boligria au Responsável
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic
1.0
23-Qede.Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc.
U.LU
46-Valor Unitário (RS)
☐
U.U
படப
ULL
ULL
T
J.LU
J.LU
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
LU
LL
07-LLLLL
08 LLL/LLL
63- Total de Medicamentos (RS)
LILI
09-LLL
10-
47-Valor total (RS)
.L
55-Código CBO
LL
64- Total de Gases medicinais (RS)
LLLLI,LIU
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
auuy
Annalyzavrdes
Gastrota
RM 52-11/27 RQE 50
1:00