VPP Validação Prévia de Procedimentos
Solicitação de SP/SADT
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005323
Nº da Guia
211407527
Senha
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
N° da Guia Principal
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
SulAmérica
Saúde
No da Guia no Prestador
557 88888 4796 7462
Data da Autorização da VPP
CNES
3594432
Data da Solicitação
29/09/2025
Data de Validade da VPP
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
EDMO GOMES ESTELLITA
Plano
DIRETO RIO II
Carteira do Beneficiário.
557 88888 4796 7462 0149
Data de Nascimento Sexo
18/04/1960
Produto
Masculino
Recém Nato
Não
557 PME AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
29/09/2025
Procedimentos
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
Código
Descrição
1
64602567
ENDOSCOPIA DIGEST ALTA C POLIPE COM
OU SEM BIOPSIA
Qt. Qt.
Solic. Aut.
01 01
Motivo da Negativa
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 29/09/2025 12:14:23
006246
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SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H205981
Registro Civil: Edmo Gomes Estellita
Nome Social:
Dt Nascimento: 18/04/1960
Sexo: Masculino
Idade: 65a 5m 11d
CPF:641.071.247-20
Tipo Atend.:
Prontuário:
DtHr Admissão: 29/09/2025 08:30
Registro:H205981
Convênio/Plano: Sulamerica Gts / Direto Rio li Enf
EXTER
000221796
Matrícula: 55788888479674620149
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Quantidade
Tipo de cirurgia:
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
ELETIVA
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
10:30
29/09/2025
Hora de término do procedimento: 10:45
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tipo
Código
Procedimento
PRINCIPAL 40202038
SECUNDÁRIO 40202550
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO
1
1
(INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
CIRURGIÃO
CRM
ANESTESISTA
CRM
1070754-RJ
Gastroenologista
407073-4/RQE 37096
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
1085611-RJ
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
1. Pólipos sésseis de corpo gástrico sugestivos de pólipos de glândulas fúndicas
2. Gastrite atrófica de antro leve - Classificação Kimura-Takemoto C1
pinça de biópsia
MATERIAIS UTILIZADOS (OPME)
INFORMACÕES ADICIONAIS
Dr. Paulo Otávio Gedeon
Anestesiologista
CRM 52-0108561
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
meida
Thamar