2- No Guia no Prestador
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
302198982
CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
22/09/2025
Dados Beneficiario
7-Numero da carteira
0300093025780083
10-Nome
3-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
743776701
5-Senha
302198982
TERESA CRISTINA ANDRADE DA SILVA
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadora
556548
14-Nome do Profissional Solicitante
13-Nome do Contratado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
19-Codigo na Operadora /CNPJ
556548
22-Carater do Atendimento
E-Eletiva
23-Tipo de Internacão
2- Cirúrgica
28-Indicacao Clinica
em anexo
8-Validade da Carteira
6-Data Validade da Senha
9-Atendimento a RN
N
15- Conselho Profissional
CRM
16 N° no Conselho
52852031
17-UF
RJ
18- Codigo CBO
225225
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
24-Regime de Internacso
2-Hospital-Dia
25 Qtde. Diarias Solicitadas
1
26-Previsao de uso de OPME
21-Data sugerida para internacao
30/09/2025
27-Previsso de uso de quimioterapico
29 - CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
Tabela
22
Codigo do Procedimento
40201082
Descricao
18
60000155
Dados de Autorimaco
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
DIARIA COMPACTA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
30/09/2025
42- Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
556548
45-Observacao/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
46-Data da Solicitacao
47-Assinatura do Profissional Solicitante
18/09/2025
41-Tipo da Acomodacao Autorizada
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.31b3181).
Qt. Solic.
Qt. Autoriz.
1
1
1
1
44-Codigo CNES
9999999
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao