30 7098
313.
AMIL FUN ENF
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
JULIANA WOYAMES SOBREIRA
ENT: 05/11/2025
CONV: AMIL 1357/1051
MAT: 093195083
DT NASC: 30/05/1995
Alta:
Visto Coleta:.
Hora Alta:
to:
Pront: 000874199
vided histeros capra + inserida
Cirurgia/procedimento: videohisteros copia + inseries DIV
Registro: Y835234
Lateralidade
Direito Esquerdo
✓ Não se aplica
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
50 1,57 10x70
64
Jejum (hs):
Sólido: 00hs
Líquido hs
Avaliação ASA
Dor
all Ill Oly
V
OVI DE 0 1
2
3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Negativo
Neurológico
Negativo
Valvulopatia
Convulsões
□ AVC
Hipertensão
Dormência / Fraqueza
Cefaléia
Infarto do Miocárdio
Outras:
☐ Arritmia
Outras:
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
Negativo
semanas
Infeccioso
✓ Negativo
Músculo esquelético
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
HIV
Outras:
Alergias
Negativo
Tipo/Agente: Aloxians (Descreva caso alterado)
"AZITROMANA Cardíaco:
Dor lombar
□ Outras:
Respiratório
Dependência O₂
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/ Diarreia
Outras:
Outras:
Negativo
Renal
Negativo
□ Asma
□DPOC
Câncer
Insuficiência renal
Diálise
Litíase Renal
Quimioterapia
Outras:
Negativo
Gastrite/Úlcera
□ Cirrose
Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Outras:
Hábitos sociais
Negativo
Radioterapia
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
Glicose:
Negativo
Coagulopatia
□ Álcool
□ Anemia
□ Tabaco:
□ Outras:
Negativo
Resultados de exames
Artrite
Hb:
Ht:
U:
C:
Exame Físico Alterado Sim Wão
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Outros:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Medicação
(verificar se tomoy no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Ecocardiograma:
Dentição alterada:
Prótese:
Sim Não
Solicitações
Sim Não
Extensão Cervical:
Sim Não
Distância esterno/mento:
cm
Sangue: Sim Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
NSGA
Mallampati:
Avaliações:
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Planejamento anestésico
Via
Executante
EDAGO
Data: 051/25 Hora:
Hora: 10:00
Dr. Marcos Vinicius Mota Pires
ANESTEMOLOGISTA
Dr. Marcos Vinicius Mota Pires
Versão 004/2016-178687
CRM 52.99645-9
ANESTESIOLOGISTA continua no verso
CRM 52.99645-9,
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
MÉDICOS