HOSPITAL
BALBINO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - Rev. 0.2
Eu (Paciente el ou Responsável)
Anita Revida Rita excchione
IFP
portador da Identidade
n° 3083578 portador do CPF nº 384170 £47-72; declaro para os devidos fins que me encontro em
plena capacidade mental, lúcido, não sendo portador de qualquer doença intelectiva incapacitante, portanto, capaz de ouvir e
entender todas as informações e advertências relativas ao procedimento a que vou ser submetido, compreendendo
perfeitamente quais os benefícios e os riscos dele decorrentes. Autorizo proceder as investigações necessárias ao
diagnóstico do meu estado de saúde, bem como executar quando necessário a realização de Biopsia visando a
elucidação diagnóstica.
Durante a consulta prévia fui, de forma clara e distinta, orientado das possíveis intercorrências e riscos relacionados ao
procedimento/tratamento que ora serei submetido como risco de morte e transfusão de hemocomponentes e não omiti
informações relacionadas ao meu estado de saúde ou hábitos que possam influenciar no tratamento.
Entendo ser de minha responsabilidade seguir as orientações médicas que me forem dadas pela equipe envolvida no
meu tratamento, antes e após o procedimento, visando a obtenção do melhor resultado.
Assim sendo, declaro que li e entendi as informações contidas neste documento e estou consciente de todos os aspectos
aqui abordados.
Entendi que toda a equipe médica se colocou à minha disposição para esclarecer qualquer dúvida que possa surgir antes
ou após o procedimento.
De forma clara e distinta, foi-me informado que o procedimento ora em proposição requer em média, convalescença de
dias para recuperação.
Assinando este documento, independentemente de qualquer coação, demonstro que compreendi os termos nele
contidos, recebi as informações necessárias e aceitei os riscos sem qualquer dúvida da minha decisão.
Paciente:
#Anita LewisaRita Cacchior
Nome Social :
Identidade:
CPF:
Responsável:
Nome:
Identidade:
CPF:
Médico:
Nome:
CRM:
Testemunhas:
Nome:
Identidade:
CPF:
Nome:
Identidade:
CPF:
Rio de Janeiro,
de
Nome ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Nome Social
-
Sexo:F
Filiacao: LEDA SILVA CACCHIONE
Nasc.: 25/05/1953 - 72 anos
Regi :5024797 Pront: 000009982
Entrada: 11/11/2025 -06:19 Leito: DAY02
Conv.: SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100 EA
de 25