amil
Dados do Beneficiário
Dados do Contratado Solicitante
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
29 - CID 10 Principal (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
H35
Procedimentos Realizados
Dados da Autorização
45 Observações / Justificativa
Pedido: 474948275 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. MEDICO STAFF DO HOSPITAL