AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
(Preench
Nome d HOSPITAL DE CLINICAS MARIO LIONI
Nome c
Registro:EW34320
Nome do Paciente: ISABEL MOTTA PEREIRA DA SILVA
Data Nasc.:06/10/1950 - 75 anos Sexo: F Dt Ent.: 16/10/2025 Hora: 00:38
Data de Convenio:042-AMIL 1353 Matr: 095184014 Senha:202500611224 Leito615-2
Prontuario: 001036804 CPF: 40978621700
Data de.
Nome de Nome do Diretor Médico: Dr Edson Gonçalves Arantes CRM: 5266828-1
Ostrossintine De Ronio Distac
Lateralidade
Direito Esquerdo Não se aplica
S2
Peso (Kg) Altura (cm)
150
PA
FC
Jejum (hs):
150x90
70
Sólido: hshs I
Avaliação ASA
DIV
Dor
Líquido: Bahs V OVI DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Coronariopatia
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Infarto do Miocárdio
Outras:
Negativo
Neurológico
Valvulopatial
Hipertensão
Convulsões
Negativo
□AVC
Endocrinológico
Negativo
Diabetes tipo:
Dormência/Fraqueza
Cefaléia
Patologia da Tireóide
Arritmia
Outras:
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Outras:
Respiratório
Dependência O₂
Negativo
Asma
Renal
Negativo
Câncer
Insuficiência renal
Diálise
Apnéia do sono
ODPOC
Outras:
Litíase Renal
Outras:
Quimioterapia
Negativo
Radioterapia
Outras:
TGI/ Hepático
Negativo
Hematológico
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera
Transfusão prévia
Vômito/ Diarreial
Cirrose
Plaquetopatia
Negativo
Coagulopatia
Anemia
Hábitos sociais
Álcool
Tabaco:
Outras:
Outras:
Outras:
Infeccioso
□ HIV
Negativo
Músculo esquelético
Dor lombart
Negativo
Artrite
Resultados de exames
Hb:
Ht:
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
Outras:
Alergias
Outras:
U
C:
Glicose:
Negativo
Tipo/Agente: DOLONTINA
Exame Fisico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteinas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
PENICILINA
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Cardiaco:
QCQ, 25, BNC 5/pos
Tgo:
Tgp
Respiratório:
WVAS/RD
Outros:
Neurológico:
s
Regional:
NON
Outros:
RX Tórax:
Dentro DA NORMIch
stall.
ECG: SINUSA
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Glipse
PURAN T4
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
BSA
HTA
HuNioplastin Umbilical-
Via aérea
História de via aérea dificil:
Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Sim Não
Sim Não
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: DOV
Avaliações:
A
Sim Não
cm
Solicitações
Sangue: □ Sim Não UTI: □ Sim Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Data: Hora:
Versão 004/2016-178687
Dr. Caio Lea Ribeiro
Anestesiologista
BM $2.116158-0
Planejamento anestésico
Blui de Plexo Braving
+ Апасно
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MÉDICOS