CHN
PACIENTE: 1282402 AMANDA THEODORO DE FREITAS DA COSTA
ATENDIMENTO: 8055190 Externo
RESPONSÁVEL: AMANDA THEODORO DE FREITAS DA COSTA
MÉDICO:
CONVENIO:
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
AMIL
DATA:
HORA:
31/10/2025
12:51
IMP. POR: 3RRJ2SV094ANA
DT. NASC: 01/04/1979 - 46 Anos SEXO Fem.
31/10/2025 12:49:39
DATA/HORA:
ESPECIALIDADE: ENDOSCOPIA
PLANO:
MATRICULA:
458 MEDIAL CLASS 20 APT
074597341
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA. SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafilaxia,
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complicações infecciosas ou
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
* Esti
A V.
Red 8
Nome legive!: Amana Frels Pad Assinatura:
CPF: 08033839702.
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Telefone: 825970083344
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Dr.Tadeu Eira
Médico/Anesteegista
CRUPOS 117493-2
RQE 55901
Assinatura e carimbo do Médico
Testemunhas:
Nome legível:
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
às
horas e
minutos.
Paciente ou Representante Legal
NITEROI - RJ
LA SALE, 12-CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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