HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90 Olaria
CEP: 21.021-490 Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5023841
Nome Social :
Prontuário: 000083935
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: OSMAR PEREIRA PINTO FILHO
Nascimento: 31/03/1959 66 anos
Sexo: Masculino
Filiação : OSMAR PEREIRA FINTO e AMELIA GRACIOSA PINTO Nacionalidade: BRASILEIRA
Endereço : RUA ADOLFO BERGAMINI, 305
Cidade
Bairro
: RIO DE JANEIRO
: ENGENHO DE DENTRO
Identidade: 045084837
Est. Civil: Casado
Responsável: OSMAR PEREIRA PINTO FILHO
Endereço
: RUA ADOLFO BERGAMINI
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Ident. Resp. : 045084837
Estado: RJ
CEP: 20730000
Telefone: 21997133743
CPF: 54607620734
Profissão: APOSENTADO
Telefone: (21) 99713-3743
Bairro : ENGENHO DE DENTRO
Estado: RJ CEP: 20730000
CPF Resp.: 546.076.207-34
Profissão: APOSENTADO
Telefone: (21) 99713-3743
Leito:
h PrevSaida: 08/11/2025
Segurado : OSMAR PEREIRA PINTO FILHO
Convênio Plano: BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
Atendimento : CIRURGICO Admissão: 07/11/2025,05:35
Cod Hospital: 5312
Tratamento: ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR Guia: 278275500
Validade: 07/11/2025
Senha: J6XL2X9
CRM: 666807
Matrícula : 952730004623004
Médico
: CRISTINA RIBEIRO RIGUETTI PINTO
Acompanhante: REFEIÇOES
Observação : 07/11/2025 05:24 LIB 1 DIARIA EM APT C/ ACOMP
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
30906016
30906113
30906202
30906296
ANEURISMA AORTA ABDOM INFRA RENAL
ANGIOPLASTIA TRANSL TRANSOPERATORIA
ENDARTERECTOMIA ILIACO FEMORAL
PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual,
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
Assinatura do Paciente
Recepcionista: LFSANTOS
Assinatura do Responsável
12/11/2025, 13:07