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GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
CASSI
1-Registro NS
34665
4-Dat da Autorizacao
25/10/2025
Dados Beneficiario
7-Numero da carteira
0300092070810035
10 - Nome
3-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
749569926
5-Senha
304622941
SUELY BRASIL VENTURA PINHEIRO
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadora
614670
14 - Nome do Profissional Solicitante
Dados do Hospital Local Solicitado/Dados da Internacão
19- Codigo na Operadora / CNPJ
614670
22 Carater do Atendimento
E-Eletiva
28-Indicacao Clinica
23-Tipo de Internacao
2 - Cirúrgica
CATARATA EM OLHO DIREITO.
29-CID 10 Principal
H25
2- No Guia no Prestador
304622941
8-Validade da Carteira
13-Nome do Contratado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
15- Conselho Profissional
CRM
16 N° no Conselho
575070
6-Data Validade da Senha
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
24-Regime de Internacao 25 Qtde. Diarias Solicitadas
2 - Hospital-Dia
1
26 Previsao de uso de OPME
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18- Codigo CBO
225265
21 Data sugerida para internacao
12/11/2025
27-Previsao de uso de quimioterapico
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 - Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
Procedimento ou Itens Assistencials Solicitados
Tabela
22
Dados da Autorizacao
Codigo do Procedimento
30306027
Descricao
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
12/11/2025
40 - Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
614670
45-Observacao/Justificativa
46-Data da Solicitacao
47-Assinatura do Profissional Solicitante
24/10/2025
ок
Qt. Solic.
1
Qt. Autoriz.
1
3
2059,58
SUELY BRASIL VENTURA PINHEIRV
MARCELO DANTAS 73 A F NASC. :01/05/1952
CASSI CONVENIO - PLANO DE ASSOCIADOS 12/11/2025
03/00145914 - INT PRONT: 140057
0300092070810035
APARTAMENTO
02 AP
41-Tipo da Acomodacao Autorizada
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
44 - Codigo CNES
9999999
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.31b3181).
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao