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COPA DOR
HOSPITAL
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545 - 3600
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
Prontuário:
3502534
000845375
INTERNO
Convênio:
Procedimentos Previstos: 10102019
Leito:
VALE RIO DOCE / AMS
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNAD
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CLINICA MEDICA
DATA:
HORA:
07/11/2025
15:14:41
Nome
Nome Social:
: MARIANA ALMEIDA DA COSTA
Nascimento:
13/09/1991
34a 1m 24
Telefone:
Est.Civil: OUTROS
Ident.:
Natural de :
Endereço :
RUA MARQUES DE PARANA, 62
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Filiação
:
Responsav :
e MARILIA PIRES DE ALMEIDA DA COSTA
MARIANA ALMEIDA DA COSTA
Estado: RJ
Celular:
Sexo:
21981766410
FEMININO
CPF:
14597085718
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Bairro:
CEP:
FLAMENGO
22230030
Ident. Resp :
Segurado :
MARIANA ALMEIDA DA COSTA
Ident. Seg :
Matrícula
:
000153049500
Intern.
:
24/08/2025
Conjuge :
Telefone:
CPF:
Grau Parentesco :
145.970.857-18
Guia:
Telefone:
CPF:
00021034
145.970.857-18
Validade:
27/08/2025
Médico:
ERIKA ALVARENGA CARAMEZ
Senha:
2531336537
Prev.Saída: 27/08/2025
Observação:
7
AUT 01 DIARIA // COM ACOMP (EM TODAS AS UNIDADES) + REF PARA MENORES DE 18 OU MAIORES DE 60 ANOS.
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexist
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomen
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido
paciente.
A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é be
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral