5 - Senha
EX2025020939976
amil
1-Registre ANS
326305
4-Dela da Autorização
05/11/2025
Dades de Beneficiário
8-Numero da Carteirs
093116376
Dades de solicitante
13-Código na operadors
73111678
15-Nome do profesional solicitante
3-Namero de Guis Principal
-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou teas Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
IVONILDO ENEAS DE OLIVEIRA
6-Data de Valldade da Senha
04/01/2026
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 478422503sea001
7-Número de Guis Atribuido pela Operadors
478422503
14-Nome do Contratade
WALNEY DUARTE NASCIMENTO
16-Conselho profissional
CRM
17-Námere no Conselho
408736
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura de Prefissional Solicitante
23-Indicação Clinka
polipo de corpo gastrico
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno (Independente Do Número De Pólipos)
21-Caráter de Atradimento
1
12-Data da Solk Itação
05/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimente on Item asistencial
40202550
26-Descrição
02-LU
03-
04-LL
05-
Dados de contratade executante
29-Codigo Be Operadars
10350845
Dades de Atradiments
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LU
2-LU
3-
4-LUMUNIU
5-
30-Nome de Contratade
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulte
35-Mathvo de Encerramento de Atendimento
20-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qide Solic
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saade Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hors final
டப்ப
a
39-Tabela 40- Código de Procedimento
22
40202550
41-Descrição
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno
42-Qtde.
1.0
43-Vla
a
a
a
בבבבב
a L
בבבב.
44-Tec.
45-Fator Red./
Acres.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
J.L
U.L
.
U.U
U.U
பப
L
U.W
Identificação do(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Gras part
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478422503
59- Total de Procedimentos (RS)
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03 - டபடபடப
04-
06-
330146
62 Total OPME (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
66 Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beaenciário qu Responsável
Impresso em 05/11/2025 16:00:57
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52-Conselho
profissional
53-Namero no Conselho
07-LLLL
08-
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LL/L1
10-ИИ
54-UF
55-Código C30
64 Total de Gases medicinals (RS)
65 Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00