CLINICA-SAÚDE PETROBRÁS
1 Registro ANS
422631
4- Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
3- Número da Guia Principal
42263120251111728019
5-Senha
Z950122
010010876400
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
04/12/2025
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
42263120251111728019
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
11/12/2025
10 Nome
Leni Mendonça dos Santos
Dados Solicitante
13 - Código na Operadora
73322273000126
15 Nome do Profissional Solicitante
MARCIA TELES DE MENEZES SALOMÃO
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
1
12/11/2025
24-Tabela
25 Código do Procedimento
22
40202240
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
73322273000126
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
23
26 - Descrição
Ecoendoscopia com punção por agulha
30 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
23-Indicação Clínica
2- No Guia no Prestador 42263120251111728019
11 Cartão Nacional de Saúde
12-Atendimento a RN
N
16 Conselho Profissional
17 - Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
06
52434403
RJ
225165
34-Tipo de Consulta
1
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
36-Data
12/11/2025
37 Hora Inicial 38 Hora Final 39 - Tabela 40 Código do Procedimento
11:00:00 a 12:00:00
41 - Descrição
22
40202240
Ecoendoscopia com punção por agulha
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.
49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
1
00
10248950762
51 Nome do Profissional
Cynthia Cristinne de Carvalho Miranda
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-L/LUJ/ UU
2-L/L/L
58 Observação / Justificativa
3-L
4-
59 Total de Procedimentos R$
60- Total de Taxas e Aluguéis R$
61 Total de Materiais R$
820,65
5.697,25
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
42 - Qtde.
1,00
27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1,00
1,00
31-Código CNES
3180034
43-Via
1
44-Tec.
2
45-Fator Red. / Acresc.
46-Valor Unitário - R$
47-Valor Total - R$
1,00
820,65
820,65
52 Conselho 53 - Número no conselho
Profissional
Dra. Cynthia Cristine Miranda
CRM 52.85456-5
5-L
6-/U/L
6
7-LL
8-/L/U
62 Total de OPME R$
63 - Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
endore dy
52854565
54-UF
55-Código CBO
RJ
225165
10-L/LULU
64-Total de Gases Medicinais R$
65-Total Geral R$
0,00
0,00
6.517,90
68 - Assinatura do Contratado
em anexo