10:59
5G
5679
←
HOSPITAL CASA
FOLHA DE ANESTESIA
DATA DA CIRURGIA: 12/ 11 / 25
CIRURGIA PROPOSTA:
Hospital:
.
Pront:
42447
Nome:
Nome da
Convinio:
Paciente:
AMIL
Name Mãe:
Data de n
Data de a
Nase;
31/05/1957
Idade:
68 Anas
LEILA MARIA BARBOSA
ADEILDE MARIA SILVA DOS SANTOS
Data Entrada: 12/11/2025 11:57 Olho: OE
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSIÇA
HORA:
facectomy & LIO DE
CIRURGIÃO: Dr. (a) by Guine
AVALIAÇÃO FÍSICA
Sexo: ( ) Masculino (✗) Feminino
Dados antropométricos: P ± 20
Sinais vitais: PA: 179 mmHg
Nivel de consciência: (✗5 Consciente
Sistema circulatório: ( ) Sem alteração
Eletrocardiograma:
Kg Altura: 3.55
FC:_ 70 bpm FR:
(8) Orientado ( ) Confuso
çm
LATERALIDADE
) Membro (s) superior (es)
(
) Membros (s) Inferior (es)
(
) DIREITO
( ) ESQUERDO
( ) NA
ALERGIA
( ) Não ( ) Desconhece
BENICILING
(☑Sim:
mpm T:
30 °C
SaTO2:
-99%
( ) Outros:
( ) Comatoso
(✗) HAS ( ) IAM ( ) Stent ( ) RM ( ) MCD ( ) ICC ( ) Ico
Ecocardiograma:
Sistema Respiratório: () Sem alteração ( ) Asma ( ) DPOC ( ) Apnela do sono ( ) Bronquite ( ) Outros:
Sistema Digestório: ()) Sem alteração ( ) Gastrite ( ) Hepatopatia ( ) DRGE ( ) Outros:
Sistema Neuro-musculoesquelético: ( ✓ Sem alteração ( ) Outros:
Sistema Nervoso Central: (✗)) Sem alteração ( ) AVE ( ) Convulsão ( ) TCE
Sistema Vascular: ( ) Uso de anticoagulantes
Doença Infecto-Contagiosa: (✗) Sem alteração
( )TVP
( ) Outros:
( ) Hepatite ( ) HIV/SIDA
Sistema Endocrino / Metabólico: ( ) DM ( ) DLP ( ) Tireoide ( ) Outros:
Neoplasia: Qual:
Hábitos: (✗) Nenhum ( ) Tabagismo
Qual: wa
( ) Parestesia / Plegia
'
( ) Outras:
( ) Quimioterapia ( ) Radioterapia
( ) Etilismo ( ) Drogas Ilícitas:
( ) Outros:
Medicamentos prévios: ( ) Não
(Y) Sim
(8) Sim
Qual:
Qual:
Complicações anestésicas: (2) Não
Hemotransfusão prévia: (C:✗:) Não ( ) Sim
( ) Sim
Qual:
(-) Sim
Pescoço: ( ) Normal
) Curto
Cirurgias prévias: ( ) Não
Anestesia prévia: ( ) Não ( ) Sim
Dor.
) Arritmia
Reação alérgica: () Não
Flexão extensão: (✗)) Normal ( ) Limitada
Dentes: (Conservados ( ) Ausentes ( ) Protése Superior ( ) Protése Inferior
Risco de broncoaspiração: ( ) Não ( ) Sim
Exames complementares: HT:
Hb:
Estado físico
Glicose:
ASA: ( ) ( )) || ( ) ||| ( ) ( ) ( )VI ( )E
Medicamento pré anestésico:
ATIVIDADE
Dose:
MALLAMPATI: ( ) ( ) I
( ) III
( ) IV
JEJUM DESDE:
h
Urela:
Cr:
Na:
CL:
Via:
K:
Risco cardiovascular
( ) IV
17 11 (8)11 ( 3
Hora:
Efelto:
ESCALA DE ALDRETE E KOULIK (MODIFICADA)
2 Movimento voluntário de todas as extremidades
(1 Movimento voluntário de duas extremidades apenas
( ) 0 Incapaz de se mover
RESPIRAÇÃO
(2 Respira profundamente e tosse
( ) 1 Dispneia, hipoventilação
( ) 0 Apneia
CIRCULAÇÃO
(2 PA normal ou até 20% que no pré anestésico
( ) 1 PA menor que 20% a 50% do que no pré anestésico
( ) 0 PA igual ou menor que 50% do que no pré anestésico
Alta para: (Enfermaria
Médico responsável: 1 ALOYSIO GUILHERME
Médico responsável 2:
CONSCIÊNCIA
(2 Totalmente desperto
( ) 1 Desperta quando chamado
( ) 0 Não responde
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
(2 Capaz de manter SapO2> 90% respiando em ar ambiente.
( ) 1 Necessita de suplementação para manter SapO2> 90%.
( )0 Saturação de 02<90% mesmo com oxigênio suplmentar
O PACIENTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO
A SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE OITO (8)
( ) UTI ( ) Unidade coronariana
( ) Outros
EQUIPE MÉDICA
Telefone de contato:
Telefone de contato:
Telefone de contato:
Telefone de contato:
Anestesista responsável: DRO ARMINDA BAFFICA
Anestesista responsável 2:
Arminda Banica
3A 52.47832-
APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREMAMENTE TESTADOS.
ASSINATURA E CARIMBO DO AND STOLOGISTA RESPONSÁVEL
го
Word
L
HOT
丬
Editar
Em Word
Compartilhar
Salvar na Galeria
000